CASO CLÍNICO 299: Ampollas de rápida extensión, Resolución del caso.

La paciente contaba con los siguientes paraclínicos:

● C3: 56 (Rango normal 83-193) C4: 19.4 (15-57)

● Anti DNA negativos

● ANA: Patrón Nuclear Granular Grueso (AC-5) Título Mayor de 1:1280

● Anticuerpos Nucleares Extractables (ENAS) Totales Ac. Sm 243.36 UR/ml

Ac. SS - A (Ro) 3.66 UR/ml SS - B (La) <2.00 UR/ml Ac. RNP 324.38 UR/ml

● Anticoagulante lúpico Tamizaje: 0.91 negativo

● B2 glicoproteina IgG e IgM: negativos

● Cardiolipina IgM e IgG: negativos

● Hemograma: Leucocitos: 6250 cel/mm3, Neutrófilos: 5500 cel/mm3, Linfocitos: 490 cel/mm3, Hemoglobina: 10.6 g/dL, Hematocrito 32%, Plaq: 264000 cel/mm3.

● BT 0.33, BD 0.1, BI 0.23, FA 52 PCR 73 AST 16 ALT 31 TP 12.1(11.2) INR 1.07 TTP 29.5(29)

Se tomó biopsia de piel con los siguientes resultados:

● “Se observa piel con vesícula subepidérmica ocupada por abundantes neutrófilos, alteración de interfase vacuolar focal con exocitosis de neutrófilos, y además forman pequeños agregados en las papilas dérmicas. La epidermis presenta pérdida del patrón de crestas y ligera hiperqueratosis.”

Teniendo en cuenta la positividad de anticuerpos antinucleares, la hipocomplementemia, la elevación de la creatinina sérica y anemia se consideró que la paciente cursaba con lupus eritematoso ampolloso. La paciente fue manejada inicialmente con hidroxicloroquina y micofenolato pero por persistencia de la actividad de la enfermedad se indicó inicio de Rituximab con notable disminución de las lesiones.

Lupus Eritematoso Sistémico Ampolloso

Definición:

El lupus eritematoso sistémico ampolloso (LESA) es una variante infrecuente del lupus eritematoso sistémico (LES) que habitualmente se presenta con una erupción ampollosa aguda (1). Hasta un 76 % de las personas con LES experimentan problemas dermatológicos en algún momento de la enfermedad, y en un 23 % de los casos, las lesiones cutáneas son la primera manifestación de la misma; sin embargo la afectación ampollosa solo se observa en una minoría de casos (2).

Epidemiologia (1,2,3)

● La prevalencia es desconocida.

● Se presenta en menos del 1% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico.

● Afecta a más mujeres que a hombres.

● Usualmente afecta a descendientes de africanos entre la segunda y la cuarta década de la vida .

● Se puede presentar en todas las razas y edades.

● Se estima que representa el 2% de todas las afecciones cutáneas ampollosas autoinmunes subepidérmicas.

Fisiopatología (1)

Generalmente se presenta en pacientes con un diagnóstico previo de LES, aunque también se han reportado casos de LESA asociados a un LES de reciente aparición.

● La etiología del LESA es desconocida.

● Se presentan autoanticuerpos dirigidos contra el colágeno tipo VII localizado en la zona de la membrana basal (ZMB).

● El colágeno tipo VII desempeña un papel clave en la conexión de la dermis con la epidermis actuando como una fibrilla de anclaje y uniendo la lámina densa con la matriz dérmica.

● Los autoanticuerpos contra el colágeno tipo VII debilitan la adhesión entre la membrana basal y la dermis, lo que provoca la aparición de ampollas subepidérmicas.

● Estos autoanticuerpos atacan específicamente los dominios no colágenos tipo 1 y 2 (NC1 y NC2) del colágeno tipo VII que se encuentran en la ZMB.

● Otros autoanticuerpos que pueden contribuir al desarrollo del LESA incluyen los autoanticuerpos contra el penfigoide ampolloso (PA) 180, PA 230, laminina 5 y laminina 6.

● Se ha postulado que la diseminación del epítopo podría explicar la diversidad de objetivos de los anticuerpos presentes en el LESA más allá del colágeno tipo VII.

● Estudios in vitro han demostrado que los autoanticuerpos contra el colágeno tipo VII pueden activar el complemento, lo que lleva a la formación de péptidos dependientes del complemento que inducen la proteólisis dependiente de neutrófilos en la ZMB.

Clínica (1,4)

Compromiso cutáneo

● El lupus eritematoso sistémico ampolloso tiene una presentación de inicio agudo en pacientes que cumplen los criterios para lupus eritematoso sistémico (LES)

● Se caracteriza por la aparición de vesículas tensas y ampollas sobre máculas o placas eritematosas, aunque también lo pueden hacer a partir de piel normal.

● Afecta con mayor frecuencia en áreas expuestas al sol, también se han documentado casos no relacionados con exposición al sol.

● Las ampollas pueden variar desde pequeños grupos de vesículas que se asemejan a hasta ampollas grandes y tensas.

● Tienen una predilección por las siguientes áreas:

Tronco

Cara

Cuello

Borde del bermellón

Superficies extensoras de las extremidades superiores

Región supraclavicular

Mucosa oral

Puede ocurrir prurito aunque el ardor suele ser la manifestación más frecuentemente asociada

● La curación suele ocurrir sin cicatrización, aunque en algunos casos puede ocurrir hipopigmentación

● Rara vez se observan otras lesiones cutáneas vistas en lupus eritematoso sistémico.

Compromiso sistémico asociado

● Hasta el 90% de los pacientes pueden tener compromiso sistémico asociado

● Por lo general se presentan al mismo tiempo que las manifestaciones cutáneas

● El 50% suele tener afección renal al momento del diagnóstico y 90% la desarrollarán durante la vida

● Entre 40 a 90% presentan compromiso hematológico dado por anemia, leucopenia o una combinación de las mismas

Diagnóstico (4)

● La combinación de la presentación clínica, serologías, histología e inmunofluorescencia se requiere para el diagnóstico

● Los criterios propuestos por Camisa y Sharma incluyen:

○ Diagnóstico de lupus eritematoso sistémico basado en los criterios de la sociedad americana de reumatología

○ Vesículas y ampollas que aparecen en la piel expuesta al sol, pero no limitadas a esta.

○ Histopatología compatible con dermatitis herpetiforme: formación de ampollas subepidérmicas con una densa infiltración neutrofílica en la dermis superior, concentrada en la punta papilar, asociada con polvo nuclear y fibrina, adicionalmente la presencia de mucina ayuda a diferenciarla.

○ Inmunofluorescencia indirecta negativa o positiva para autoanticuerpos contra la membrana basal circulantes

○ Inmunofluorescencia directa revelando IgG y/o IgM y, a menudo, IgA en la membrana basal

○ Puede utilizarse la detección del anticuerpo contra el colágeno VII

● Aunque puede ya estar presente el diagnóstico de lupus sistémico, el lupus ampolloso puede ser la primera manifestación

Diagnósticos diferenciales (4)

● Dermatitis herpetiforme

● Epidermólisis ampollosa adquirida

● Dermatosis ampollosa por IgA lineal

● Penfigoide ampolloso

Tratamiento

Primera línea (casos leves)

● Dapsona (50 - 150 mg cada día)

● Prednisona (0.5 mg - 1 mg/kg cada día)

Segunda línea (casos moderados a severos)

● Metilprenisolona pulsos de 500 mg cada día por 3 días

● Micofenolato mofetil 1 g cada 12 horas

● Metotrexate 20 mg semanales

Tercera línea

● Corticoide sistémico de acuerdo a la severidad

● Rituximab 1 g IV en infusión cada 2 semanas por 2 dosis

Bibliografia

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Vargas GA, Gallego M, Carmona S. Lupus eritematoso sistémico ampolloso con mejoría lenta con dapsona. rev. asoc. colomb. dermatol. cir. dematol. [Internet]. 9 de agosto de 2019 [citado 1 de septiembre de 2024];24(3):211-5. Disponible en: Lupus eritematoso sistémico ampolloso con mejoría lenta con dapsona | Revista de la Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica

Giri G, Bagheri S. Bullous Systemic Lupus Erythematosus: A Case Report. Cureus. 2023 Jun 5;15(6):e40002. doi: 10.7759/cureus.40002. PMID: 37416004; PMCID: PMC10322164.

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Andrés Felipe Soto Valencia, Juan Sebastián Sánchez Solarte, Miguel Angel Nieto Bayona, residentes de dermatología Universidad Nacional de Colombia

Juan Raúl Castro Ayarza, docente de dermatología Universidad Nacional de Colombia

CASO CLÍNICO #299: Ampollas de rápida extensión, evaluación del caso.