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Avaliação Nutricional - 3ª ed
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Nome Completo do Paciente:
Convênio:
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Qual o PAD do cliente?
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Diagnóstico Principal:
Diabetes Mellitus:
Disfagia:
História de diarréia após última avaliação nutricional?
Sim
Não
Desconhece
Teve diarréia após a última avaliação nutricional?
Necessitou de intervenção médica?
A diarréia permaneceu por mais de 3 dias?
História de obstipação intestinal no último mês?
Selecione uma resposta em cada linha
Sim
Não
Desconhece
Teve história de obstipação intestinal após a última avaliação nutricional?
A obstipação permaneceu mais que 4 dias?
Necessitou de intervenção nutricional?
Se houve intervenção nutricional para obstipação, descreva abaixo a ação:
História de distenção abdominal:
Sim
Não
Desconhece
Apresenta distenção abdominal após a última avaliação nutricional?
Necessário ajuste do volume da dieta por distenção abdominal?
Qual a ação para distenção abdominal realizada:
História de broncoaspiração após a última avaliação nutricional?
Selecione uma resposta
História de ITU após a última avaliação?
Selecione uma resposta
Paciente está sob acompanhamento da fonoterapia?
Selecione uma resposta
Está em tratamento de Lesão por pressão?
Dieta Prescrita:
Aquisição da dieta e suplemento:
Autorizado
Parcialmente Autorizado
Aquisição pelo responsável
Liberação da dieta pelo convênio:
Liberação do Suplemento pelo convênio:
Suplemento Prescrito:
Via de oferta da dieta:
Selecione uma ou mais respostas
Via Oral
Gastrostomia
Cateter Naso Enteral
Jejunostomia
Oferta Via Oral por familiar ou cuidador?
Selecione uma resposta
Sistema de infusão da dieta enteral:
Selecione uma resposta
Classificação de estado nutricional segundo o Índice de Massa Corporal (IMC) para adultos:
Classificação de estado nutricional segundo o Índice de Massa Corporal (IMC) para idosos:
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