Inwentaryzacja źródeł ciepła w Gminie RADŁÓW

Szanowny Panie / Szanowna Pani,

Niniejsza ankieta ma na celu zdiagnozowanie potrzeb mieszkańców naszej Gminy w zakresie termomodernizacji obiektów mieszkalnych oraz montażu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE).

Osoby, które wypełnią poniższą ankietę będą w pierwszej kolejności umieszczane na listach uczestników do ewentualnych dofinansowań.


Prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Inwentaryzacja źródeł ciepła w Gminie RADŁÓW

Powiat tarnowski

Gmina Miejsko-Wiejska Radłów

Inwentaryzacja źródeł ciepła w Gminie RADŁÓW

UWAGA! na tej stronie obowiązkowo należy uzupełnić pkt-y 1 oraz 2-3 lub 4 (można również uzupełnić wszystkie)

1

Miejscowość

Wybierz jedną odpowiedź
2

Ulica

Wpisz nazwę ulicy (jeśli dotyczy)
3

Nr domu / mieszkania

Wpisz nr domu / mieszkania (jeśli dotyczy)
4

Nr działki

Wpisać obowiązkowo nr działki jeżeli nie wypełniono pkt. 2 -3
Inwentaryzacja źródeł ciepła w Gminie RADŁÓW
5

Wypełniający ankietę

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Inwentaryzacja źródeł ciepła w Gminie RADŁÓW
6

Powierzchnia użytkowa budynku

Proszę wpisać powierzchnię budynku w m2 (TYLKO LICZBA)
7

Liczba osób zamieszkujących budynek

Wpisz ile osób zamieszkuje budynek (TYLKO LICZBA)
Inwentaryzacja źródeł ciepła w Gminie RADŁÓW
8

Ocieplenie, przeprowadzone termomodernizacje

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
9

Podaj orientacyjnie rok przeprowadzonych powyżej ulepszeń / budowy nowego domu

Wpisz tylko rok
Inwentaryzacja źródeł ciepła w Gminie RADŁÓW
10

Rodzaj i moc źródła ciepła [kW]

Wpisz moc źródła ciepła w kW przy wybranym (POSIADANYM) źródle ciepła. UWAGA - W przypadku braku informacji o mocy (dla Piecokuchni, Pieca wolnostojącego, Pieca kaflowego, Kozy lub kominka) proszę wpisać "X". Można zaznaczyć więcej niż jeden
Inwentaryzacja źródeł ciepła w Gminie RADŁÓW
11

Rodzaj i ilość zużywanego paliwa

Przy odpowiednim rodzaju paliwa proszę wpisać wielkość zużycia zgodnie jednostką miary przypisaną do każdego rodzaju paliwa. W przypadku braku wiedzy nt ilości zużytego paliwa proszę podać szacunkową wielkość. Można zaznaczyć więcej niż jeden
Inwentaryzacja źródeł ciepła w Gminie RADŁÓW
12

Czy jest Pan/Pani zainteresowana dofinansowaniem na realizację działań termomodernizacyjnych

Wybierz jedną odpowiedź
13

Czy jest Pan/Pani zainteresowana dofinansowaniem na montaż instalacji OZE

Wybierz jedną odpowiedź
Inwentaryzacja źródeł ciepła w Gminie RADŁÓW
14

Roczne zużycie energii elektrycznej – kWh

proszę podać za ostatnie kolejne 12 m-cy
Inwentaryzacja źródeł ciepła w Gminie RADŁÓW
15

Kwota ostatniego rachunku za energię elektryczną – PLN

Proszę wpisać kwotę z ostatniego rachunku za energię elektryczną
Inwentaryzacja źródeł ciepła w Gminie RADŁÓW
16

Wpisz moc posiadanej instalacji OZE

Wpisz moc [kW] przy posiadanej instalacji OZE. Dla opcji "Nie posiadam| proszę wpisać "X"
Inwentaryzacja źródeł ciepła w Gminie RADŁÓW
17

Rodzaj i moc instalacji Odnawialnego Źródła Energii (OZE) jakim mieszkaniec jest zainteresowany

Wpisz moc w kW przy wybranej instalacji - moc można wpisać szacunkowo
Inwentaryzacja źródeł ciepła w Gminie RADŁÓW

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY

Realizując obowiązek informacyjny określony w art. 13 ust.1 i ust 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), zwanego dalej „RODO” Administrator danych przekazuje następujące informację:

1.  Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Radłowa. Siedziba i dane kontaktowe: ul. Kolejowa 7, 33-130 Radłów tel. 14 678 20 44.

2.  W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem email: iod@gminaradlow.pl lub listownie pod adresem Administratora.

3.  Dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia inwentaryzacji indywidualnych źródeł ciepła na terenie gminy Radłów oraz ewentualnego udziału w projekcie ich wymiany.

4.  Podstawą prawną przetwarzania Państwa danych osobowych jest Państwa zgoda - art. 6 ust. 1 lit. a) RODO.

5.  Dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane a także przez okres ewentualnego ustalenia, dochodzenia, obrony przed roszczeniami lub do czasu wycofania zgody. Po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych a szczególnie zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych oraz przepisami podatkowymi.

6.  Państwa dane osobowe będą udostępnione podmiotom realizującym na rzecz Urzędu obsługę w zakresie elektronicznego obiegu dokumentów (firma Madkom) oraz podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Dane mogą zostać przekazane firmie KADM Sp. z o.o. przeprowadzającej na zalecenie Gminy inwentaryzację źródeł ciepła oraz partnerom przystępującym do realizacji przyszłego projektu.

7.  Mają Państwo prawo dostępu do swoich danych osobowych, prawo żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych oraz sprzeciwu na zasadach i przypadkach przewidzianych w przepisach RODO (w szczególności art.15-21 RODO).

8.  Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:

- żądania dostępu do danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

- wycofania zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem,

- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

9. Podanie przez Panią/Pana danych jest dobrowolne, lecz ich nie podanie na etapie inwentaryzacji uniemożliwi uczestnictwo w projekcie ich wymiany skutkować będzie niemożnością rozpatrzenia Pani/Pana wniosku o udział w projekcie.

10. Państwa dane nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

18

Zapoznałem się z powyższą klauzulą informacyjną RODO i ją akceptuję*

Wybierz jedną odpowiedź
19

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w ankiecie

Wybierz jedną odpowiedź
20

Data

background