Questionnaire sur vos habitudes alimentaires

Bonjour,

Merci de consacrer quelques minutes à remplir ce questionnaire avant notre premier entretien

Sécurisé
1

Quel est votre âge et votre taille ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
2

Merci de renseigner votre poids actuel, votre poids de forme et le poids maximum de vie. Ex : ( 89, 73 et 105kg)

3

Quel est votre objectif de perte de poids ?

Choisissez une seule réponse
4

Votre objectif de perte de poids dans le temps ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
5

Avez vous des antécédents médicaux ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
6

Quelles sont vos attentes de notre entretien ?

Choisissez une seule réponse
7

Veuillez répondre aux questions suivantes d'après vos propres habitudes alimentaires :

Choisissez une seule réponse dans chaque rangée
8

Combien de fois par jour mangez-vous ?

Choisissez une seule réponse
9

Quel est votre repas principal dans la journée ?

10

À quelle fréquence mangez-vous les aliments suivants ?

Choisissez une seule réponse dans chaque rangée
11

Renseigner ce que vous avez manger et bu ces 3 derniers jours

Important pour comprendre vos habitudes et préférences alimentaires
12

Comment êtes-vous organisé côté cuisine ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
13

Quels sont les facteurs qui vous limitent dans la perte de poids?

Choisissez une ou plusieurs réponses dans chaque rangée
14

Avez vous ?

Choisissez une ou plusieurs réponses dans chaque rangée
15

Item contact

Choisissez une ou plusieurs réponses
16

Pour finir, avez vous une remarque, vous concernant ?

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