.

Hodnocení používání ortézy na zakázku

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Tento dotazník slouží k získání zpětné vazby pro výrobce A-ORTO s.r.o. v rámci Postmarketingové klinické sledování zdravotnického prostředku (PMCF)

Zabezpečeno
1

Označení ortézy (typ):

2

Věk:

3

Pohlaví:

Vyberte jednu odpověď
4

Doba používání ortézy:

5

Důvod používání ortézy (indikace/popis zdrav. stavu):

6

Vyskytly se nějaké nežádoucí účinky nebo komplikace spojené s použitím ortézy:

Vyberte jednu odpověď
7

Pokud jste v předchozí otázce označili "ano", popište:

8

Došlo během používání či údržby ortézy k jejímu poškození:

Vyberte jednu odpověď
9

Pokud jste v předchozí otázce označili "ano", popište:

10

Došlo ke zlepšení Vašeho zdravotního stavu od započetí používání ortézy:

Vyberte jednu odpověď
11

Hodnocení celkové spokojenosti s ortézou:

12

Doporučil/a byste ortézu svým známým: