.
Vragenlijst PNH-medicatie van de Stichting AA en PNH Contactgroep
Geachte Heer / Mevrouw, neem alstublieft een paar minuten tijd om de volgende enquête in te vullen.
Beginnen
Beveiligd
Survio
Maak een enquête
1
Persoonlijke situatie
Heb je PNH?
Ja
Nee, dan kun je stoppen met het invullen van de vragenlijst
Nee, maar ik vul de lijst in voor mijn partner/kind die wel PNH heeft
2
Leeftijd PNH-patiënt
3
Geslacht PNH-patiënt
Kies één of meer antwoorden
Man
Vrouw
Anders
4
In welk jaar is de diagnose PNH gesteld?
5
Hoe zou je je gezondheid in het algemeen beschrijven?
(waarbij 1 ster heel slecht is en 5 sterren heel goed)
6
Heb je naast PNH nog een andere aandoening waarvoor je medicatie gebruikt?
Kies één of meer antwoorden
Ja
Nee
Soms
Niet van toepassing
7
Toelichting andere aandoening (dit kan ook AA zijn)
8
Welke medicatie gebruik je nu voor de behandeling van PNH?
Kies één antwoord in elke rij
Eculizumab
Ravulizumab
Pegcetacoplan
Ja
Nee
9
Heb je last van bijwerkingen van deze medicatie?
Kies één antwoord in elke rij
Ja altijd
Nee nooit
Soms
Regelmatig
Niet van toepassing
Vermoeidheid
Misselijkheid
Hoofdpijn
Duizeligheid
Pijlijke of gevoelige huid op plek van toediening
10
Toelichting van bijwerkeingen van deze medicatie
Versturen
Maak een enquête