Анкета для клиента нутрициолога

Здравствуйте,

потратьте, пожалуйста, несколько минут своего времени на заполнение следующей анкеты.

Защищено
1

ФИО

2

Пол

Выберите один ответ
3

Возраст

4

Контакты

5

Рост

6

Ваш текущий вес

7

Объем шеи,см

8

Объем груди,см

9

Объем талии,см

10

Объем бедер,см

11

Занимаетесь ли Вы каким-либо видом спорта?Как часто?

12

Сколько времени в сутки Вы спите?

Выберите один ответ
13

Какая цель Вашего обращения?Какого результата хотите достичь?

14

Сколько прийомов пищи в сутки?

15

Опишите свой дневной рацион, начиная с завтрака

16

Напишите любимые блюда и продукты (не менее 10)

17

Напишите блюда и продукты,которые Вы не переносите/не употребляете

18

Страдаете какими-либо хроническими заболеваниями?Алергии?

19

Принимаете ли Вы на постоянной основе препараты или БАД?Какие?

20

Придерживаетесь установленой системы питания?

Выберите один ответ
21

Употребляете алкоголь?Как часто?

22

Есть ли у Вас зависимость от кофеина?

23

Регулярный стул?

24

Имели когда-либо нарушения менструального цикла?

25

Имеются ли проявления на коже?

Выберите один или несколько ответов
26

Вы легко просыпаетесь утром?

Выберите один ответ
27

Под конец дня Вы полны энергии?

28

Какой минимальный вес у Вас был? (начиная с 16 лет)

29

Придерживались диеты?Какой?

30

Есть ли у Вас бытовые весы? Как часто взвешиваетесь?

31

Считаете калории?

32

Есть ли у Вас автомобиль?

33

Домашние любимцы

34

Жалобы на самочувствие

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет