.

Wpływ zaprotezowania kończyny dolnej na poprawę jakości życia.

Poniższa ankieta jest anonimowa i dotyczy badania jakości życia pacjentów po zaporotezowaniu kończyny dolnej. Wyniki zostaną wykorzystane do badań statystycznych.

Zabezpieczony
1

Wiek:

2

Płeć:

3

Jak dawno doszło do amputacji?

Wybierz jedną odpowiedź
4

Jakiej części kończyny dolnej dotyczyła amputacja?

Wybierz jedną odpowiedź
5

Z jakiej przyczyny była amputacja?

Wybierz jedną odpowiedź
6

Czy w okresie po amputacji przed zaprotezowaniem była rehabilitacja?

Wybierz jedną odpowiedź
7

Jeśli odpowiedź na powyższe pytanie jest twierdząca, to jakie elementy zawierała rehabilitacja?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
8

Czy ww. zabiegi odniosły rezultat w postaci:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
9

Jak dawno kończyna dolna została zaprotezowana?

Wybierz jedną odpowiedź
10

Czy bezpośrednio po zaprotezowaniu nastąpiła rehabilitacja?

Wybierz jedną odpowiedź
11

Czy po zaprotegowaniu zauwarzyłeś poprawę w:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

Zaznacz z poniższych stwierdzeń, które najbardziej pasują do Ciebie:

(Jest to skala Barthel oceniająca samodzielność)

12

Spożywanie posiłków:

Wybierz jedną odpowiedź
13

Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem / siadanie):

Wybierz jedną odpowiedź
14

Utrzymanie higieny osobistej:

Wybierz jedną odpowiedź
15

Korzystanie z toalety (WC):

Wybierz jedną odpowiedź
16

Mycie, kąpiel całego ciała:

Wybierz jedną odpowiedź
17

Poruszanie się (po powierzchniach płaskich):

Wybierz jedną odpowiedź
18

Wchodzenie i schodzenie po schodach:

Wybierz jedną odpowiedź
19

Ubieranie i rozbieranie się:

Wybierz jedną odpowiedź
20

Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu:

Wybierz jedną odpowiedź
21

Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego:

Wybierz jedną odpowiedź
22

Jakie jest dziś twoje samopoczucie i zadowolenie z życia w skali od 0 do 10 (gdzie 0 bardzo złe, a 10 bardzo dobre)?

23

Porównując stan po amputacji przed zaprotezowaniem z okresem po zaprotezowaniu mogę powiedzieć, że:

Wybierz jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci