Indagine CEIS/ARCO – Orticaria cronica spontanea (CSU)

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Indagine CEIS/ARCO – Orticaria cronica spontanea (CSU)
1

Chi compila il questionario:

2

Età all'insorgenza della malattia:

(età in anni compiuti all'insorgenza)
3

Età alla diagnosi:

(età in anni compiuti alla diagnosi)
4

Severità della condizione:

5

Data di compilazione:

Selezionare una data
6

CAP di residenza:

Utilizzare solo cifre
7

Sesso:

8

Età:

(anni compiuti)
9

Il paziente è maggiorenne?

10

Stato civile:

11

Con chi vive?

Selezionare una risposta
12

Titolo di studio:

Selezionare una risposta
13

Reddito annuo lordo:

Selezionare una risposta
14

Condizione professionale:

Selezionare una risposta
15

Giornate di lavoro (studio) perse a causa della malattia negli ultimi 3 mesi

(esclusi i giorni persi per la gestione burocratica del piano terapeutico)
16

Giornate in cui ha avuto una ridotta capacità produttiva anche se si è recato a lavoro (negli ultimi 3 mesi)

17

Durante gli ultimi 3 mesi, quanto la CSU ha influenzato la sua produttività durante l'attività lavorativa?

Pensi ai giorni in cui si è sentito/a limitato/a nella quantità o nel modo in cui stava svolgendo il suo lavoro, o ai giorni in cui ha prodotto meno di quanto avrebbe voluto, o a giorni in cui non le è stato possibile svolgere il suo lavoro con l’attenzione solitamente prestata. Se la CSU ha influenzato il suo lavoro solo un po', scelga un numero basso. Se la CSU ha influenzato molto il suo lavoro, scelga un numero alto.
0 - Valore 0: La CSU non ha alcun effetto sul mio lavoro,
10 - Valore 10: La CSU mi ha completamente impedito di svolgere il mio lavoro
Valore 0: La CSU non ha alcun effetto sul mio lavoro
Valore 10: La CSU mi ha completamente impedito di svolgere il mio lavoro
18

Se ha o ha avuto un'occupazione...

Per motivi legati alla malattia si è mai trovato nella condizione di dover… (Selezionare una o più risposte)
19

Attualmente è sotto piano terapeutico?

Selezionare una risposta
20

Da quanto tempo è sotto piano terapeutico?

21

Se attualmente è sotto piano terapeutico, quanti episodi di riacutizzazione della malattia ha subito prima dell'inizio del piano terapeutico?

22

Quanti episodi di riacutizzazione della malattia ha subito durante il piano terapeutico?

23

Quanto tempo le richiede la gestione burocratica del suo piano terapeutico in termini di:

24

Se ha risposto “Altro” alla domanda precedente, potrebbe indicare questa opzione a cosa fa riferimento?

25

Le è capitato di incontrare delle difficoltà nell'accesso e nel rinnovo della terapia?

26

Se sì, per quale di queste situazioni ha incontrato difficoltà nell'accesso o nel rinnovo della terapia?

Scegliere una o più risposte
27

Se ha risposto “Altro” alla precedente domanda, potrebbe specificare per quale situazione ha incontrato delle difficoltà nell'accesso e nel rinnovo della terapia?

28

A causa del suo malessere legato ai sintomi della CSU, ha dovuto richiedere l’assistenza di un genitore/parente/amico per svolgere le sue attività quotidiane personali e/o professionali?

Selezionare una risposta
29

Reddito annuo lordo del caregiver:

Selezionare una risposta
30

Condizione professionale del caregiver:

Selezionare una risposta
31

Il caregiver, per motivi legati all’assistenza alla persona con CSU, si è mai trovato nella condizione di dover…

(Selezionare una o più risposte)
32

Giornate di lavoro (studio) perse da familiari (caregiver) a causa della prestazione di assistenza al paziente con CSU (negli ultimi 3 mesi)

In questa sezione Le chiederemo di fornirci informazioni sulle spese che ha dovuto sostenere facendo riferimento sia a quelle di tipo medico sanitarie sia di altra tipologia.

33

Mezzo di trasporto usato per recarsi a visita:

Selezionare una o più risposte
34

Tempo medio (minuti) che impiega la persona affetta da CSU per recarsi a fare una visita di controllo (solo andata):

35

Il paziente con CSU possiede l'esenzione per CSU?

Selezionare una risposta
36

Se negli ultimi 12 mesi la persona con CSU ha effettuato ricoveri o accessi in pronto soccorso, potrebbe indicare quante volte?

Scrivere nei campi vuoti sottostanti. Se non è stato necessario ricorrere al servizio riportare il valore zero
37

Potrebbe indicare il numero di visite effettuate negli ultimi 12 mesi e se a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) o se eseguite privatamente?

Scrivere nei campi vuoti sottostanti. Se non è stato necessario ricorrere al servizio riportare il valore zero
38

Potrebbe indicare la spesa che ha sostenuto per le sole visite private effettuate negli ultimi 12 mesi? (Allergologo/Immunologo/Dermatologo)

39

Potrebbe indicare la spesa che ha sostenuto per le sole visite private effettuate negli ultimi 12 mesi? (Pneumologo)

40

Potrebbe indicare la spesa che ha sostenuto per le sole visite private effettuate negli ultimi 12 mesi? (Altro)

41

Considerando i farmaci e/o le terapie che ha utilizzato per il trattamento della CSU (anche off-label), indichi per favore quali sono rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN):

Selezionare una o più risposte
42

In caso di farmaci non rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN), quanto ha speso negli ultimi 6 mesi per l’acquisto: di antistaminico

Selezionare una risposta
43

di corticosteroide

Selezionare una risposta
44

di ciclosporina

Selezionare una risposta
45

di creme, pomate, etc

Selezionare una risposta
46

di omalizumab:

Selezionare una risposta
47

di altro

Selezionare una risposta
48

Se ha risposto "Altro", può specificare di qualche farmaco si tratta?

49

Ha sostenuto costi imprevisti per la gestione della CSU che non sono stati inclusi nel questionario e che non risultano rimborsati dal SSN?

Selezionare una risposta
50

Se sì, quali?

Scrivere nei campi vuoti sottostanti

Info o riferimenti

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