Ankieta dotycząca zaburzeń odżywiania

Szanowni Państwo

Zwracam się z uprzejmą prośbą o pomoc w moich badaniach do pracy magisterskiej dotyczącej relacji w rodzinie u osób cierpiących z powodu zaburzeń odżywiania. Badanie to ma charakter anonimowy, jego wyniki zostaną wykorzystane wyłącznie w celach naukowych.

Wypełnienie kwestionariuszy i ankiety zajmie kilkanaście minut.

Proszę o uważne przeczytanie instrukcji i stwierdzeń kwestionariuszy.

W badaniu nie ma odpowiedzi, ani dobrych ani złych. Proszę jedynie o szczerość.

Zabezpieczony

Survio

Stwórz ankietę

Miejsce zamieszkania:

wieś

małe miasto

duże miasto

Wiek

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Stan cywilny

Panna/Kawaler

Mężatka/Żonaty

Wdowa/Wdowiec

Rozwiedziona/y

Wykształcenie

Podstawowe

Średnie

Wyższe

Wzrost

Waga

Choruje lub chorował(a) Pan(i) przewlekle?

Jeśli tak, proszę zaznaczyć na którą chorobę.

choroby układu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy, choroby jelit) choroby układu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy, choroby jelit)

zaburzenia przemiany materii (cukrzyca, dna moczanowa)

choroby układu nerwowego (padaczka, niedowłady, utraty przytomności, porażenia, zaburzenia czucia, miastenia)

zmiany nastroju (depresja, nerwica)

Inna (jakie?)

Jak długo Pan/i choruje lub chorował/a?

Czy stwierdzono u Pana/i zaburzenie odżywiania?

tak

nie

JEŚLI W PYTANIU 12 ODPOWIEDZIAŁ/A PAN/I „NIE” PROSZĘ NA TYM PYTANIU ZAKOŃCZYĆ WYPEŁNIANIE ANKIETY I PRZEJŚĆ DO KWESTIONARIUSZA MIECZYSŁAWA PLOPA

NATOMIAST JEŚLI ODPOWIEDZIAŁ/A PAN/I „TAK” PROSZĘ PRZEJŚĆ DO KOLEJNYCH PYTAŃ

Ile lat temu zdiagnozowano u Pana/i zaburzenia odżywiania?

Które z zaburzeń odżywiania u Pana/i stwierdzono?

anoreksję

bulimię

kompulsywne objadanie się

inne

Czy nadal cierpi Pan/i na zaburzenia odżywiania?

tak

nie

Jaka była Pana/i najwyższa masa ciała?

Jaka była Pana/i najniższa masa ciała?

W jakim wieku zaczął/ęła się Pan/i odchudzać?

Co sprawiło, że zaczął/ęła się Pan/i odchudzać?

Jaką metodę odchudzania Pan/i stosował/a :

stosowanie okresów głodówki

rygorystyczne ograniczenie ilości jedzenia

wybieranie produktów niskokalorycznych

ograniczenie ilości spożywanych pokarmów, które zawierają węglowodany oraz tłuszcze

wywoływanie wymiotów

nadużywanie środków przeczyszczających , odwadniających lub odchudzających

nadmierny wysiłek fizyczny

inne

Dzielił/a Pan/i posiłki na "dobre" i "złe" ?

tak

nie

Stosował/a Pan/i system nagrody i kary w czasie odchudzania?

tak

nie

Czy kiedykolwiek był/a Pan/i hospitalizowany/a z powodu zaburzeń odżywiania?

tak

nie

Czy korzysta Pan/i z pomocy terapeutycznej, jeśli tak to z jakiej formy?

Czy z własnej woli podjął/ęła Pan/i terapię?

tak

nie

Co skłoniło Pana/ią do podjęcia terapii?

Czy Pana/i rodzina wspiera Pana/ią w walce z chorobą?

tak

nie

KWESTIONARIUSZ

Mieczysław Plopa

(KPR-Roc)

MOJA MATKA

INSTRUKCJA: Interesuje nas,co myśli Pan(i) o swoich Rodzicach, a szczególnieo ich sposobach wychowywania. Chcielibyśmy, aby opisał(a) Pan(i) swoje odczucia tak, jak zostały one zapamiętane, ustosunkowując się do podanych niżej stwierdzeń.

Proszę przeczytać każde stwierdzenie uważnie i zastanowić się, w jaki sposób dotyczyło ono zachowania Twojej Matki wobec Ciebie. Pewne stwierdzenia powtarzają się, ale są zamieszczone do wykazania nawet nieznacznych różnic w Pana(i) ocenach.

Po każdym stwierdzeniu jest pięć ocen (a,b,c,d,e), które określają, w jakim stopniu jest ono zgodne z postępowaniem Pana(i) Matki.

Wykształcenie

Zawód

Data badania

Liczba dzieci

Wiek dzieci

Po przeczytaniu każdego stwierdzenia proszę wybrać tę odpowiedź, która najwierniej charakteryzuje postępowanie Twojej Matki wobec Ciebie.

Sądzę, że myslała o mnie często.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Dawała mi wyraźnie do zrozumienia, kto rządzi w domu.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Zgadzała się z tym, że o wielu sprawach mogłem(am) sam(a) decydować.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Powtarzała, że pewnego dnia za wszystko mnie surowo ukarze.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Starała się chronić mnie przed wszelkimi trudnościami.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Gdy potrzebowałem(am) pomocy, to poświęcała mi wiele czasu.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Wymagała ode mnie bezwględnego posłuszeństwa.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Nie przesadzała we wtrącaniu się w moje sprawy.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Czasami wydawało mi się, że mnie bardzo kocha, a czasami, że jestem jej obojętny(a).

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Chciała zawsze wiedzieć, gdzie przebywam poza domem.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Przyjemnie było z nią rozmawiać.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Była ciągle niezadowolona ze mnie.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Liczyła się z moim zdaniem.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Gdy zrobiłem(am) coś niewłaściwego, to nie wiedziałem(am), czy mi podaruje, czy też surowo ukarze.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Chciała wszystko wiedzieć, co mi się wydarzyło.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Dawała mi do zrozumienia, że mnie kocha.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Uważała, że nie mam prawa jej się sprzeciwiać.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Szanowała moje poglądy i zainteresowania.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Gdy była zdenerwowana, to trudno było przewidzieć, jak się zachowa.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Za bardzo się o mnie troszczyła.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Często się do mnie uśmiechała.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Wymagała ode mnie, abym zawsze jej słuchał.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Rozumiała, że mogę popełniać błędy.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Czasami nie rozmiałem(am), dlaczego za to samo karała mnie raz mocniej, a raz słabiej.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Chciała zawsze wiedzieć, gdzie przebywam i co robię.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Była moim prawdziwym przyjacielem.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Nie rozumiała, że na różne sprawy mogłem(am) patrzeć inaczej niż ona.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Gdy się ze mną w czymś nie zgadzała, to nie robiła z tego problemu.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Kara, jaką mi wymierzała, często zależała od jej nastroju.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Często wydawało mi się, że żyje tylko dla mnie.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Rozmowa z nią o moich kłopotach przynosiła mi ulgę.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Gdy coś było nie tak, doszukiwała się winy w moim postępowaniu.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Miała do mnie zaufanie.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Musiałem uważać, aby jej czymś nie zdenerwować.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Niepokoiła się o mnie jak o małe dziecko.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Chętnie wysłuchiwała moich poglądów i opinii.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Dawała mi do zrozumienia, że ona wie najlepiej, co jest dla mnie dobre, a co złe.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Gdy ją przekonywałem(am), że nie ma racji, to mi ustępowała.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Gdy się zdenerwowała, to mnie mocniej karała.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Martwiła się, że w wielu sprawach mogę nie dać sobie rady w życiu.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Nie pragnąłem(am) żadnych zmian w jej postępowaniu wobec mnie.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Ciągle narzekała, że nie tak wykonuję moje obowiązki.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Nie wymagała, abym ze wszystkiego się jej zwierzał.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Często mówiła do mnie podniesionym tonem.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Gdy byłem poza domem, odczuwała lęk, że coś mi się stanie.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Była zadowolona ze mnie.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Często stawiała mi za wzór moich kolegów (koleżanki).

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Mogłem(am) w dużym stopniu decydować o tym, jak spędzać czas.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Gdy miała zły dzień to krzyczała na mnie bez powodu.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

Bardzo lubiła, gdy wakacje spędzałem(am) w jej towarzystwie.

zdecydowanie taka była i tak się zachowywała

raczej taka była i tak się zachowywała

mam wątpliwości, czy taka była i tak się zachowywała

raczej taka nie była i tak się nie zachowywała

zdecydowanie taka nie była i tak się nie zachowywała.

KWESTIONARIUSZ

Mieczysław Plopa

(KPR-Roc)

MÓJ OJCIEC

INSTRUKCJA: Interesuje nas,co myśli Pan(i) o swoich Rodzicach, a szczególnie o ich sposobach wychowywania. Chcielibyśmy, aby opisał(a) Pan(i) swoje odczucia tak, jak zostały one zapamiętane, ustosunkowując się do podanych niżej stwierdzeń.

Proszę przeczytać każde stwierdzenie uważnie i zastanowić się, w jaki sposób dotyczyło ono zachowania Twojego Ojca wobec Ciebie. Pewne stwierdzenia powtarzają się, ale są zamieszczone do wykazania nawet nieznacznych różnic w Pana(i) ocenach.

Po każdym stwierdzeniu jest pięć ocen (a,b,c,d,e), które określają, w jakim stopniu jest ono zgodne z postępowaniem Pana(i) Ojca.