ZAPIS NA ZAJĘCIA oraz ANKIETA EPIDEMIOLOGICZNA COVID-19 Studio reAKTYWACJA

Szanowna Pani / Szanowny Panie,

proszę o poświęcenie kilku minut na wypełnienie tego kwestionariusza.

Zabezpieczony
1

Imię i nazwisko

2

Imię i nazwisko dziecka - jeśli dotyczy

Dotyczy tylko zapisów na zajecia dla dzieci
3

Telefon kontaktowy

4

Adres e-mail

5

Adres obecnego pobytu (przez najblizsze 30 dni)

6

Dokonuję zapisu na:

Wybierz opcję "cały kurs" jeśli kupujesz karnet na wybrany kurs lub kilka kursów. Wybierając opcję "pojedyncze zajęcia" dopisz w polu "Inne" datę i godzinę wybranych zajęć. Jeśli zapisujesz się na więcej niż jedne zajęcia w polu Inne wpisz wszystkie wybrane daty i godziny po przecinku.
7

Dokonuję zapisu na następujące zajęcia:

Zaznacz wszystkie zajęcia, na które się zapisujesz. Zajecia ułożone są w kolejności: zajęcia dla dzieci chronologicznie dniami tygodnia i godzinami, następnie zajęcia dla dorosłych chronologicznie dniami tygodnia i godzinami.
8

Czy jest Pan/Pani/dziecko obecnaie na kwarantannie?

Wybierz jedną odpowiedź
9

Czy powrócił/a Pan/Pani/dziecko w czasie ostatnich 14 dni z zagranicy ?

Wybierz jedną odpowiedź
10

Czy miał/a Pan/Pani/dziecko bezpośredni kontakt z osobą, u której potwierdzonozakażenie COVID 19 ?

Wybierz jedną odpowiedź
11

Czy miał/a Pan/Pani/dziecko bezpośredni kontakt z osobą poddaną kwarantannie ?

Wybierz jedną odpowiedź
12

Czy miała Pani bezpośredni kontakt z osobą, która w ciągu ostatnich 14dni powróciła z zagranicy ?

Wybierz jedną odpowiedź
13

Czy występują obecnie u Pana/Pani/dziecka następujące objawy?

proszę zaznaczyć wszystkie występujące objawy, jeśli żadne nie występują, proszę zaznaczyć "żadne z powyższych"
14

Potwierdzam prawdziwość informacji podanych w ankiecie epidemiologicznej.

Wybierz jedną odpowiedź
15

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ladies First Studio Tańca i Ruchu Dorota Anszpergier, w celu realizacji usługi na ktorą dokonałem/am zapisu oraz w celu zapobiegania rozprzestrzenianiu się koronawirusa COVID 19.

Wyrażenie zgody jest niezbędne do dokonania zapisu na zajęcia. Zaznaczając "nie" rezygnuje Pan/Pani z uczestnictwa w zajęciach w Studio reAKTYWACJA.
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
background