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Formulário de Pré-consulta

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

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Informações do paciente
1

Nome

2

Data de Nascimento

Selecione uma data
3

Gênero

Selecione uma resposta
4

Endereço

5

Número de Telefone

Use apenas dígitos
6

E-mail:

Escreva um e-mail no formato correto
7

Você tem alguma condição médica pré-existente?

Caso tenha, por favor especificar.
8

Está atualmente tomando algum medicamento?

Caso esteja, por favor especificar.
9

Já foi submetido a alguma cirurgia?

Se sim, por favor, especificar.
10

Existe algum histórico de doenças crônicas na família?

Se sim, por favor, especifique:
11

Fuma?

Se sim, quantos cigarros por dia?
12

Bebe álcool regularmente?

Se sim, com que frequência e em que quantidade?
13

Por favor, descreva suas queixas médicas atuais:

14

Está com suas vacinas em dia?

Se não, quais vacinas estão pendentes?
15

Tem alguma alergia conhecida a medicamentos, alimentos ou substâncias ambientais?

Se sim, por favor, liste:
16

Há mais alguma informação relevante que gostaria de compartilhar?

17

Como ficou sabendo sobre o nosso serviço?

Selecione uma resposta

Obs: Essas informações são confidenciais e serão enviadas diretamente para Dra Karine, de modo a preservá-las. 


Agradecemos desde já! 

Tenha um excelente dia.


Atenciosamente,

Equipe da Dra Karine Andrade


Dra. Karine P. Andrade

CRM 6418 // RQE 4811

-Clínica Médica / Medicina Interna

-Especialista em Tratamento da Obesidade/Sobrepeso

-Pos grad em Endocrinologia/Metabologia

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