Hodnocení kvality života pacientů s roztroušenou sklerózou

Vážený respondente,

ráda bych Vás požádala o spolupráci při vyplnění dotazníku, který je součástí mé diplomové práce na téma „Hodnocení kvality života pacientů s roztroušenou sklerózou“. Vaše odpovědi jsou zcela anonymní a budou sloužit pouze pro výzkumné účely.

Předem děkuji za Vaši ochotu a za Váš čas při vyplňování dotazníku.

Bc. Tereza Peltanová, studentka oboru intenzivní péče na lékařské fakultě Masarykovy univerzity.

Zabezpečeno

Survio

Vytvořit dotazník

1

Pohlaví

Vyberte jednu odpověď

Muž

Žena

Jiné

Vytvořit dotazník

2

Věk

Vytvořit dotazník

5

Jakou formou roztroušené sklerózy trpíte?

Vyberte jednu odpověď

Vytvořit dotazník

6

Věnujete se nějaké pohybové aktivitě?

Pokud odpovíte na tuto otázku ANO, pokračujete na otázku č. 7, pokud odpovíte na tuto otázku NE pokračujete na otázku č. 8.

Ano

Ne

Vytvořit dotazník

9

Jak byste hodnotil/a své zdraví dnes ve srovnání se stavem před rokem?

Vyberte jednu odpověď

Mnohem lepší než před rokem

Poněkud lepší než před rokem

Přibližně stejné jako před rokem

Poněkud horší než před rokem

Mnohem horší než před rokem

Vytvořit dotazník

11

Trpěl/a jste některým z dále uvedených problémů při práci nebo při běžné denní činnosti v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím?

Vyberte jednu odpověď v každém řádku

Zkrátil se čas, který jste věnoval/a práci nebo jiné činnosti?

Udělal/a jste méně, než jste chtěla?

Byl/a jste omezován/a v druhu práce nebo jiných činnostech?

Měl/a jste potíže při práci nebo jiných činnostech (například jste musel/a vynaložit zvláštní úsilí)?

Vytvořit dotazník

12

Trpěl/a jste někdy některým z dále uvedených problémů při práci nebo při běžné denní činnosti v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím (například pocit deprese nebo úzkosti)?

Vyberte jednu odpověď v každém řádku

Zkrátil se čas, který jste věnoval/a práci nebo jiné činnosti?

Udělal/a jste méně, než jste chtěl/a?

Byl/a jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný/á než obvykle?

Vytvořit dotazník

13

Uveďte, do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu v rodině, mezi přáteli, sousedy nebo v širší společnosti v posledních 4 týdnech?

Vyberte jednu odpověď

Vytvořit dotazník

15

Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech?

Vyberte jednu odpověď

Vytvořit dotazník

17

Uveďte, jak často v posledních 4 týdnech bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu (jako např. návštěvy přátel, příbuzných atd.)?

Vyberte jednu odpověď

Vytvořit dotazník

Hodnocení kvality života pacientů s roztroušenou sklerózou

Pohlaví

Věk

Povolání

Rodinný stav

Jakou formou roztroušené sklerózy trpíte?

Věnujete se nějaké pohybové aktivitě?

Jak často vykonáváte pohybovou aktivitu?

Řekl/a byste, že Vaše zdraví je celkově:

Jak byste hodnotil/a své zdraví dnes ve srovnání se stavem před rokem?

Následující otázky se týkají činností, které někdy děláváte během svého typického dne. Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry?

Trpěl/a jste některým z dále uvedených problémů při práci nebo při běžné denní činnosti v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím?

Trpěl/a jste někdy některým z dále uvedených problémů při práci nebo při běžné denní činnosti v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím (například pocit deprese nebo úzkosti)?

Uveďte, do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu v rodině, mezi přáteli, sousedy nebo v širší společnosti v posledních 4 týdnech?

Jak velké bolesti jste měl/a v posledních 4 týdnech?

Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech?

Jak často v posledních 4 týdnech:

Uveďte, jak často v posledních 4 týdnech bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu (jako např. návštěvy přátel, příbuzných atd.)?

Zvolte, prosím, takovou odpověď, která nejlépe vystihuje, do jaké míry pro Vás platí každé z následujících prohlášení.