Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
INSTRUKCJA: Interesuje nas, co Pani myśli o swoich problemach, sposobach ich przeżywania. Proszę opisać swoje myśli, zachowania, odczucia, obawy, nadzieje, tak jak są przez Panią w ostatnim czasie, jak i obecnie odczuwane. Proszę przeczytać każde stwierdzenie uważnie i zastanowić się, w jakim stopniu dotyczy ono Pani. Pewne stwierdzenia są do siebie podobne, ale są zamieszczone do wykazania nawet nieznacznych różnic w Pani odczuciach.
Na poniższej skali zaznacz, w jakim stopniu zgadzasz się z kolejnymi stwierdzeniami. Przy każdym stwierdzeniu wybierz właściwą dla Ciebie odpowiedź. Postaraj się nie ominąć żadnego ze stwierdzeń. Nie ma odpowiedzi dobrych ani złych. Każda szczera odpowiedź jest dla nas ważna. Ponieważ chcemy się o Tobie jak najwięcej dowiedzieć, odpowiedzi „Trudno powiedzieć” używaj tylko w ostateczności. Dziękujemy.