Kwestionariusz badawczy dla kobiet po mastektomii

Szanowna Pani,

Poniższy kwestionariusz ankiety dotyczy " Jakości życia kobiet po mastektomii". Udział w badaniu jest dobrowolny i anonimowy. Wyniki badań zostaną wykorzystane wyłącznie do celów naukowych. W pytaniach otwartych należy samodzielnie uzupełnić odpowiedź.

Pytania od 32-58, pochodzą z skróconej wersji ankiety oceniającej jakość życia, The World Health Organization Quality of Life ( WHOQOL) - BREF i dotyczą spraw życia z ostatnich 4 tygodni.

Proszę o rzetelne wypełnienie kwestionariusza. Dziękuję za udział w badaniu.

Studentka położnictwa

Janota Sylwia

WNoZ SUM w Katowicach

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

Wiek

2

Wykształcenie:

3

Miejsce zamieszkania:

4

Stan cywilny:

5

Czy występowały u Pani czynniki ryzyka raka piersi?

( można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
6

Czy jest Pani nosicielką mutacji genu BRCA 1 lub BRCA 2?

( Jeśli " nie" proszę przejść do pytania nr 8 )
7

Czy były u Pani wdrożone postępowania profilaktyczne?

8

Czy wykonuje Pani samobadanie piersi?

9

Jak często wykonuje Pani badanie mammograficzne?

10

W jakim wieku była Pani, gdy wykryto u Pani nowotwór piersi?

11

Jaki rodzaj zmiany wykryto?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
12

Jaka była wielkość guza?

13

Jakie objawy towarzyszyły chorobie?

( można wybrać więcej niż jedną odpowiedź)
14

Czy występowały przerzuty?

( jeśli " tak ", proszę podać w jakim miejscu wystąpiły przerzuty)
15

Jaki rodzaj leczenie zastosowano?

16

Jaki rodzaj leczenia uzupełniającego został zastosowany?

17

Jak długo trwała u Pani choroba?

( proszę podać czas trwania choroby, od momentu zdiagnozowania zmiany )
18

Jakie uczucia towarzyszyły Pani po zabiegu operacyjnym?

19

Czy korzystała Pani z pomocy psychologa?

20

Czy uczęszcza/uczęszczała Pani na zabiegi rehabilitacyjne?

21

Z jaką postawą personelu medycznego spotkała się Pani w trakcie leczenia?

22

Czy korzysta Pani z protezy tymczasowej?

( Jeżeli przeszła Pani operację oszczędzającą, proszę przejść do kolejnego pytania )
23

Czy miała Pani wykonaną operację rekonstrukcji piersi?

( jeśli "nie" proszę przejść do pytania nr 29 )
24

W jakim trybie została wykonana operacja rekonstrukcji?

( jeśli w trybie "odroczonym", proszę podać po jakim czasie?)
25

Jaki rodzaj chirurgicznego odtwarzania piersi zastosowano?

26

Czy jest Pani usatysfakcjonowana z wykonanej rekonstrukcji?

27

Czy operacja odtwórcza wpłynęła pozytywnie na jakość Pani życia?

28

Czy zdecydowała by się Pani ponownie na operację rekonstrukcji piersi?

29

Czy istniały przeciwwskazania do wykonania operacji rekonstrukcji piersi?

( jeśli przeszła Pani operację oszczędzającą, proszę przejść do pytania nr 31)
30

Dlaczego nie zdecydowała się Pani na operację rekonstrukcji?

31

Jak choroba wpłynęła na Pani relację z mężem/ partnerem?

32

Jaka jest Pani jakość życia:

( Sprawy życia z ostatnich 4 tygodni )
33

Czy jest Pani zadowolona ze swojego stanu zdrowia?

34

Jak bardzo ból fizyczny przeszkadzał Pani robić to, co Pani powinna?

( Dotyczy nasilenia stanów, których Pani doznawała w ciągu 4 tygodni )
35

W jakim stopniu potrzebuje Pani leczenia medycznego do codziennego funkcjonowania?

36

Ile ma Pani radości w życiu?

37

W jakim stopniu ocenia Pani, że Pani życie ma sens?

38

Czy dobrze koncentruje Pani uwagę?

39

Jak bezpiecznie czuje się Pani w swoim codziennym życiu?

40

W jakim stopniu Pani otoczenie sprzyja zdrowiu?

41

Czy ma Pani wystarczająca energii w codziennym życiu?

( Pytanie dotyczy tego, jak się Pani czuje i jak sie Pani wiodło w ciągu ostatnich 4 tygodni)
42

Czy jest Pani w stanie zaakceptować swój wygląd (fizyczny)?

43

Czy ma Pani wystarczająco dużo pieniędzy na swoje potrzeby?

44

Na ile dostępne są informacje, których może Pani potrzebować w codziennym życiu?

45

W jakim zakresie ma Pani sposobność realizowania swoich zainteresowań?

46

Jak odnajduje się Pani w tej sytuacji?

47

Czy jest Pani zadowolona ze swojego snu?

48

W jakim stopniu jest Pani zadowolona, ze swojej wydolności w życiu codziennym?

49

W jakim stopniu jest Pani zadowolona ze swojej zdolności (gotowości) do pracy?

50

Czy jest Pani zadowolona z siebie?

51

Czy jest Pani zadowolona ze swoich osobistych relacji z ludźmi?

52

Czy jest Pani zadowolona ze swojego życia intymnego?

53

Czy jest Pani zadowolona z oparcia, wsparcia, jakie dostaje Pani od swoich przyjaciół?

54

Jak bardzo jest Pani zadowolona, ze swoich warunków mieszkaniowych?

55

Jak bardzo jest Pani zadowolona z placówek służby zdrowia?

56

Czy jest Pani zadowolona z komunikacji (transportu)?

57

Jak często doświadczała Pani negatywnych uczuć, takich jak przygnębienie, rozpacz, lęk, depresja?

58

Czy ma Pani jakiś komentarz do tych pytań?

Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
background