TINNITUS - DOTAZNÍKOVÝ PRŮZKUM

Dobrý den,


chtěla bych Vás požádat o vyplnění následujícího dotazníku. Dotazník se věnuje získání dat týkající se problematiky tinnitu. Tinnitus je odborným termínem pro ušní šelest, který může být pacientem vnímám jako pískání, zvonění, či hučení v uchu, či hlavě. Jedná se jednoznačně o nepříjemný symptom narušující každodenní fungování. 


Dotazník zabere v průměru 10-15 minut. Informace z dotazníku budou zpracovány pro účely diplomové práce v oboru fyzioterapie na 2.lékařské fakultě Univerzity Karlovy. Osobní údaje nebudou zveřejňovány.


Pokud Vás tinnitus dlouhodobě trápí a nevíte, jak začít s jeho léčbou, můžete se zúčastnit také praktického výzkumu osobně. Stačí vyplnit kontaktní údaje na konci dotazníku, kde jsou také uvedeny bližší informace k výzkumu.


Děkuji Vám za Váš čas.


Tereza Topičová, studentka navazujícího magisterského studia oboru fyzioterapie.

Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
TINNITUS - DOTAZNÍKOVÝ PRŮZKUM
1

JMÉNO

2

DATUM VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU

3

DATUM NAROZENÍ

4

Věk

5

Jak jste se k dotazníku dostal/a?

Vyberte jednu nebo více odpovědí
6

Pohlaví

Vyberte jednu odpověď
7

Pravo/levorukost

Vyberte jednu odpověď
8

Tinnitus v rodinné anamnéze

Vyberte jednu odpověď
9

Pokud byla v předchozí otázce odpověď ANO, uveďte u koho z rodiny je tinnitus přítomen.

Vyberte jednu nebo více odpovědí
TINNITUS - DOTAZNÍKOVÝ PRŮZKUM
10

Začátek obtíží: Kdy se Vám poprvé objevil tinnitus?

11

Začátek tinnitu jste vnímal jako:

Vyberte jednu odpověď
12

Souvisel začátek Vašeho tinnitu s některým z následujících stavů:

Vyberte jednu nebo více odpovědí
13

Zdá se Vám Váš tinnitus pulsující?

Vyberte jednu odpověď
TINNITUS - DOTAZNÍKOVÝ PRŮZKUM
14

Kde vnímáte tinnitus?

Vyberte jednu nebo více odpovědí
15

Jak se Váš tinnitus projevuje v průběhu času?

Vyberte jednu odpověď
16

Mění se hlasitost Vašeho tinnitu den ode dne?

Vyberte jednu odpověď
17

Popište hlasitost svého tinnitu na škále od 1 do 100. (1 = velmi slabý; 100 = velmi hlasitý)

18

Prosím popište svými vlastními slovy, jaký je obvykle Váš tinnitus. V následujícím seznamu naleznete příklady některých možných vjemů, avšak můžete volně použít i jiné výrazy: šumění, syčení, zvonění, pískání, pulzace, bzučení, cvakání, praskání, tón (například oznamovací tón nebo jiné druhy tónů), hučení, třaskání, chrčení atd.

19

Zní Váš tinnitus více jako tón nebo více jako hluk?

Vyberte jednu odpověď
TINNITUS - DOTAZNÍKOVÝ PRŮZKUM
20

Prosím popište výšku (frekvenci) svého tinnitu.

Vyberte jednu odpověď
21

Kolik procent z celkové doby, kdy jste bdělý/á, jste si v posledním měsíci svůj tinnitus uvědomoval/a? Např. 100% vyjadřuje, že si tinnitus uvědomujete stále, 25% znamená, že si tinnitus uvědomujete 1/4 celkové doby. (Prosím napište číslo mezi 1 a 100)

22

Kolik procent z celkové doby, kdy jste bdělý/á, Vás v posledním měsíci tinnitus obtěžoval, způsoboval úzkost, strach či podráždění? (Prosím napište číslo mezi 1 a 100)

23

Kolik různých možností léčby jste kvůli svému tinnitu již podstoupil/a?

Vyberte jednu odpověď
24

Je Váš tinnitus zeslaben hudbou nebo určitými typy zvuků v okolním prostředí, jako například zvuk vodopádu nebo zvuk tekoucí vody ve sprše?

Vyberte jednu odpověď
25

Zhoršuje přítomnost hlasitých zvuků Váš tinnitus?

Vyberte jednu odpověď
26

Má na Váš tinnitus vliv určitý pohyb či dotek v oblasti hlavy a krku (např. zatnutí zubů)?

Vyberte jednu odpověď
TINNITUS - DOTAZNÍKOVÝ PRŮZKUM
27

Pokud si přes den zdřímnete, ovlivní to Váš tinnitus?

Vyberte jednu odpověď
28

Je nějaká souvislost mezi kvalitou nočního spánku a Vaším tinnitem během dne?

Vyberte jednu odpověď
29

Ovlivňuje stres Váš tinnitus?

Vyberte jednu odpověď
30

Má užívání léků nějaký vliv na Váš tinnitus? (Pokud ANO, napište níže název léků a jeho účinek.)

31

Máte obtíže se sluchem?

Vyberte jednu odpověď
32

Používáte sluchadlo?

Vyberte jednu odpověď
33

Dělá Vám potíže tolerovat zvuky, protože se Vám často zdají příliš hlasité? Jinak řečeno - zdají se Vám příliš hlasité nebo nepříjemné zvuky, které ostatní lidé vnímají jako docela příjemné?

Vyberte jednu odpověď
TINNITUS - DOTAZNÍKOVÝ PRŮZKUM
34

Způsobují Vám zvuky bolest nebo fyzickou nepohodu?

Vyberte jednu odpověď
35

Trpíte na bolesti hlavy?

Vyberte jednu odpověď
36

Trpíte na závratě?

Vyberte jednu odpověď
37

Trpíte poruchou čelistního kloubu?

Vyberte jednu odpověď
38

Trpíte bolestmi krční páteře?

Vyberte jednu odpověď
39

Trpíte jinou bolestí? Pokud ANO, uveďte jakou.

40

Jste v současné době léčen s psychiatrickými problémy?

Vyberte jednu odpověď
TINNITUS - DOTAZNÍKOVÝ PRŮZKUM
41

Odpověděl/a jste ANO alespoň v jedné z následujících otázek? Otázka č. 26, 35, 36, 37, 38, 39 (týkající se vazby tinnitu na pohyb či dotek v oblasti hlavy a krku, bolestí hlavy a krční páteře, poruch čelistního kloubu, jiných bolestí, přítomnosti závratí)

Vyberte jednu odpověď
42

Máte zájem o cílenou fyzioterapii, která by mohla ulevit od Vašich obtíží?

Vyberte jednu odpověď
43

Pokud byste měl/a zájem zúčastnit se výzkumné části práce, napište níže svou emailovou adresu a telefon.

Informace k výzkumné čísti diplomové práce: Praktická část bude obsahovat dvě skupiny pacientů trpících tinnitem. U obou skupin bude navržen léčebný protokol a bude aplikován s cílem snížit obtíže spojené s tinnitem. Pacienta čeká vstupní a výstupní vyšetření pro porovnání výsledků terapie. V rámci terapie budou využity standardní fyzioterapeutické techniky. Všechny výsledky budou využity pro účely diplomové práce, osobní údaje nebudou zveřejňovány, celá terapie bude zdarma. Výzkum bude probíhat na 2.lekářské fakultě Univerzity Karlovy, v prostorách FN Motol.