.

Wywiad przed masażem

Aby upewnić się że masaż będzie bezpieczny i możliwy do wykonania proszę poświęcić chwilę na udzielenie odpowiedzi.

Zabezpieczony
1

Imię i nazwisko

2

Czy masz uczulenie na którykolwiek składnik które znajdują się w olejkach do masażu

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
3

Przeciwskazania do masażu

4

Przeciwskazania miejscowe:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
5

Inne choroby lub miejsce występowania wyżej wymienionych:

np. żylaki rąk, obrzęk prawej łydki

W razie jakichkolwiek wątpliwości zalecam konsultację z lekarzem

6

Oświadczam, że zapoznałem/am się z przeciwskazaniami do masażu oraz podałem/am wszystkie znane mi informacje o swoim stanie zdrowia, które mogą wpływać na bezpieczeństwo wykonania masażu. Wyrażam zgodę na wykonanie masażu.

Wybierz jedną odpowiedź
7

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym informacji o przeciwskazaniach zdrowotnych w celu wykonania usługi masażu, zgodnie z obowiązującymi przepisami o ochronie danych osobowych (RODO).

Wybierz jedną odpowiedź