.
Epilepsie
Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.
Začít
Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
1
Jakého jste pohlaví?
Vyberte jednu odpověď
Muž
Žena
2
Jaký je Váš věk?
Vyberte jednu odpověď
18-25
26-30
31-40
41-50
51 a více
3
Kdy jste měl(a) první záchvatový stav (záchvat) v životě?
4
Jak vypadal Váš první záchvatový stav (záchvat)?
(Zaškrtněte i více možností a případně upřesněte):
Byl se ztrátou vědomí
„Zakoukání”
Pád na zem
Se ztrátou vědomí a křečemi
Záškuby nebo křeč nějaké části těla
Automatická (vůli neovlivnitelná) činnost
Jiný (prosím uveďte)
5
Máte nebo měl(a) jste více druhů záchvatu?
Vyberte jednu odpověď
Ano- kolik různých typů?
Ne, mám jen jediný typ záchvatů
6
Jak vypadají Vaše záchvaty?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Pokud máte auru (pocit, že bude záchvat), napište několika slovy, co cítíte?
Pokud máte „malé” záchvaty (bez ztráty vědomí), popište je několika slovy:
Pokud máte „velké” záchvaty ( s bězvědomím), popište je několika slovy:
Zde můžete popsat Vaše stavy slovy:
7
Jak dlouho trvají Vaše záchvaty ? Napište kolik vteřin či minut trvá:
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Aura („pocit, že bude záchvat”):
„ Malý” záchvat (bez ztráty vědomí):
„Velký” záchvat ( s bezvědomím):
Napište kolik vteřin či minut trvá?
8
Co cítíte před záchvatem?
(Zaškrtněte i více možností)
Nepoznám, že přijde záchvat - nic necítím
Vím, že přijde záchvat, ale nedokážu popsat svůj pocit
Mám pocit již prožitého, již viděného, jako ve snu, apod.
Mám pocit v oblasti žaludku stoupající vzhůru
Mám sluchový vjem
Mám chuťový vjem
Mám čichový vjem
Odpověď
Mám zrakovým vjem
Mám pocit v určité části těla (bolest, brnění apod.)
Mám pocit strachu, úzkosti, provinění apod.
Mám pocit „zrychleného” nebo „zpomaleného” myšlení
Cítím něco jiného. Co?
9
Můžete během záchvatu po celou dobu zcela normálně mluvit?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
10
Rozumíte, pokud na Vás někdo během záchvatu mluví?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
11
Pamatujete si úplně vše, co se s Vámi během záchvatu děje?
Vyberte jednu odpověď
Ne
Ano
12
Měl(a) jste někdy záchvat, při kterém jste byl(a) zcela v bezvědomí?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
13
Měl(a) jste někdy záchvat ve spánku v noci (nebo při spánku přes den)?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
14
Pokousal(a) jste si někdy v životě při záchvatu:
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Jazyk
Špičku jazyka
Stranu jazyka
Rty
Vnitřní část tváře
15
Pomočil(a) nebo pokálel(a) jste se někdy v životě při záchvatu?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
16
Poranil(a) jste se někdy při záchvatu?
Vyberte jednu odpověď
Ano-zlomenina
Ano- popálení
Ano- něco jiného
Ne
17
Děláte někdy při záchvatu nějakou automatickou činnost, o které nevíte? ( Např. Někam jdete nebo něco děláte apod.)
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
18
Objevil se u Vás někdy samostatný záškub ruky/rukou nebo nohy/nohou? (Např. Vám vypadne sklenice z ruky nebo podklesnou nohy)
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
19
Býváte po záchvatu zmatený(á)?
Vyberte jednu odpověď
Ano, vždy- jak dlouho?
Občas- jak dlouho?
Ne- nikdy
(Prosím uveďte):
20
Vyvolává něco Vaše záchvaty?
(Zaškrtněte i více možností)
Tělesná námaha
Psychická zátěž (stres)
Nedostatek spánku
Blikající světlo
Zrychlené dýchání
Změna počasí
Určitá situace- čtení, psaní, pohyby, dotek, emoce, přemýšlení
Nevíte o ničem, co by vyvolávalo Vaše záchvaty
Něco jiného (prosím uveďte):
21
V kterou denní dobu máte záchvaty nejčastěji?
(Zaškrtněte i více možností)
Ráno po probuzení
Dopoledne
Odpoledne
Večer před usnutím
Kdykoliv
Ve spánku, kdy?
22
Kolik záchvatů máte v průměru měsíčně?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Aury( „pocit, že bude záchvat”)
„Malé” záchvaty ( bez ztráty vědomí)
„Velké” záchvaty ( s bezvědomím)
Prosím uveďte počet
23
Kdy jste měl(a) poslední záchvat? Napište (přibližné) datum:
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Aura ( „pocit, že bude záchvat”)
„Malý” záchvat (bez ztráty vědomí)
„Velký” záchvat (s bezvědomím)
Prosím uveďte datum:
24
Měl(a) jste někdy v minulosti záchvaty mnohem častěji?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
25
Jaké bylo Vaše nejdelší ( maximální) období bez záchvatu?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Kdy to bylo?
Odpověď 2
Jak dlouho trvalo?
Odeslat
Vytvořit dotazník