.

Ankieta dla pacjenta przed zabiegiem

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Imię i nazwisko

Proszę podać swoje imię i nazwisko
2

Telefon kontaktowy

Proszę podać numer telefonu kontaktowego
3

Wiek

Proszę podać swój wiek
4

Wywiad pacjenta (wolne pole do uzupełnienia)

Proszę opisać swoje aktualne zdrowie i dolegliwości
5

Leczenie wspomagające

Czy stosuje Pan/Pani jakieś dodatkowe leczenie?
6

Tabela: z podziałem na liczby, dzień tygodnia, godzina, moc na dłonie, moc na nogi, obserwacje

7

Podsumowanie leczenia

Jak ocenia Pan/Pani przebieg dotychczasowego leczenia?