.
Ankieta dla pacjenta przed zabiegiem
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Imię i nazwisko
Proszę podać swoje imię i nazwisko
2
Telefon kontaktowy
Proszę podać numer telefonu kontaktowego
3
Wiek
Proszę podać swój wiek
4
Wywiad pacjenta (wolne pole do uzupełnienia)
Proszę opisać swoje aktualne zdrowie i dolegliwości
5
Leczenie wspomagające
Czy stosuje Pan/Pani jakieś dodatkowe leczenie?
6
Tabela: z podziałem na liczby, dzień tygodnia, godzina, moc na dłonie, moc na nogi, obserwacje
7
Podsumowanie leczenia
Jak ocenia Pan/Pani przebieg dotychczasowego leczenia?
Wyślij
Stwórz ankietę