.
Ankieta przed pierwszą wizytą u diabetologa
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Jak często odczuwasz objawy cukrzycy?
Proszę wybrać jedną odpowiedź.
Codziennie
Kilka razy w tygodniu
Rzadziej
2
Jak oceniasz swoje zrozumienie swojej diagnozy cukrzycy?
Proszę ocenić swoje zrozumienie na skali od 1 do 10, gdzie 1 oznacza brak zrozumienia, a 10 pełne zrozumienie.
3
Czy stosujesz dietę zaleconą przez diabetologa?
Proszę opisać swoją odpowiedź.
4
Czy regularnie monitorujesz poziom cukru we krwi?
Proszę wybrać jedną odpowiedź.
Tak
Nie
5
Czy zaobserwowałeś jakieś zmiany w swoim zdrowiu od ostatniej wizyty lekarskiej?
Proszę opisać swoją odpowiedź.
6
Czy regularnie uprawiasz aktywność fizyczną?
Proszę wybrać jedną odpowiedź.
Tak
Nie
7
Jakie masz pytania lub obawy przed wizytą u diabetologa?
Proszę opisać swoje pytania lub obawy.
8
Czy przyjmujesz regularnie wszystkie zalecone leki?
Proszę opisać swoją odpowiedź.
9
Jakie dieta stosujesz aktualnie?
Proszę opisać swoją dietę.
10
Czy prowadzisz dzienniczek cukrzycowy?
Proszę wybrać jedną odpowiedź.
Tak
Nie
Wyślij
Stwórz ankietę