1
Datos generales
Escriba su nombre completo, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, escolaridad (hasta qué año terminó) ocupación actual, estado civil, domicilio y número telefonico
2
habitación
mencione con cuántas habitaciones cuenta, tipo de construcción, cuántos ocupantes son, cuenta con agua potable, drenaje y ventilación
3
alimentación
con qué frecuencia consume verduras y frutas
4
con qué frecuencia consume agua natural
Seleccione una respuesta
5
higiene
cambios de ropa al día
6
baño general
(especifique al día o semana)
7
lavado de dientes
cada cuanto realiza cepillado y describa los movimientos y si usa o no hilo dental y enjuague.
8
cuenta con inmunizaciones?
Seleccione una o más respuestas
9
deportes
practica algún deporte o camina diario
10
antecedentes quirúrgicos
Seleccione una respuesta
11
traumáticos
ha sufrido algún accidente
12
ha recibido transfusiones
especifique fecha, causa, producto transfundido y reacciones
13
alergias
describa a qué es alérgico
14
adicciones
alcohol, tabaco, mariguana, opioides, cocaína, anfetaminas, otros.
15
antecedentes familiares
especifique si algún parentesco (abuelos paternos o maternos) papá, mamá, hermanos hermanos, hijos, cónyuge padecen diabetes, tuberculosis, obesidad, cardiopatías, hipertensión o alguna otra enfermedad. En caso de fallecimiento, especifique edad al morir y causas
16
exámenes de diagnostico
se ha realizado exámenes de diagnóstico los últimos 6 meses (especifique cuáles)
17
padecimiento actual
especifique si tiene problemas digestivos como vómito,dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, sangrados, intolerancia a algún alimento.
18
padecimiento actual
especifique si padece problemas respiratorios, sangrados nasales, estornudos, tos, dolor torácico.
19
padecimiento actual
especifique si padece problemas cardiovasculares como dolor peri-cordial, edema, síncope, infarto al miocardio, intolerancia al ejercicio
20
padecimiento actual
describa si tiene algún padecimiento endócrino como pérdida de vello, aparición en exceso de vello, cambios de voz, intolerancia a calor o frío, variación de peso corporal, temblor, hiperactividad, acné, acúmulo anormal de grasa.
21
padecimiento actual
describa si padece problemas como incontinencia urinaria, nicturia, dolor lumbar, urgencia urinaria, expulsión de cálculos.
22
padecimiento actual
especifique si padece algún problema nervioso como vértigo, temblores, convulsiones, visión borrosa, visión doble, insomnio, angustia, depresión, pérdida de memoria, delirios.
23
padecimiento actual
especifique si padece algún problema como artritis, deformidad articular, limitación de movimiento articular, falta de fuerza muscular, atrofia muscular, subluxaciones, luxaciones, etc
24
padecimiento actual
especifique si actualmente ha notado en la piel ampollas, ronchas, comezón si razón, sequedad cutánea, caída de vello , descamación cutánea, etc