.

Inwentaryzacja źródeł ciepła Gmina Zwoleń

Szanowna Pani / Szanowny Panie,

proszę o poświęcenie kilku minut na wypełnienie tego kwestionariusza.

Zabezpieczony
1

Gmina

Wybierz jedną odpowiedź
2

Miejscowość

Wybierz jedną odpowiedź
3

Ulica

Wpisz nazwę ulicy
4

Nr domu

5

Nr mieszkania

Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
6

Typ budynku

Wybierz jedną odpowiedź
7

Powierzchnia użytkowa [m2]

8

Ocieplenie, przeprowadzone termomodernizacje

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
9

Rodzaj źródła ciepła

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
10

Liczba źródeł ciepła

11

Charakter produkowanego ciepła

12

Rodzaj komory spalania

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
13

Klasa kotła

Wybierz jedną odpowiedź na podstawie tabliczki znamionowej lub dokumentu oświadczającego emisję
14

Sposób podawania paliwa

15

Urządzenie odpylające

Jeżeli TAK wpisać sprawność w poz. "Inne"
16

Sprawność cieplna [%]

Wpisać tylko liczbę
17

Rok instalacji

18

Rok produkcji

19

Moc [kW]

20

Źródło danych

21

Rodzaj zużywanego paliwa

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
22

Roczne zużycie paliwa 1

Wpisać w kolejności od największego zużycia z rodzaju paliwa wykazanego w pkt. 21
23

Roczne zużycie paliwa 2.

Wpisać w kolejności od największego zużycia z rodzaju paliwa wykazanego w pkt. 21
24

Roczne zyżycie paliwa 3

Wpisać w kolejności od największego zużycia z rodzaju paliwa wykazanego w pkt. 21
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
25

Plany dotyczące zmiany sposobu ogrzewania

26

Rodzai posiadanej instalacji Odnawialnego Źródła Energii (OZE)

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
27

Moc instalacji OZE [kW]

28

Czy planowany jest montaż instacji OZE

Wybierz jedną odpowiedź
29

Jeżeli TAK to z jakich źródeł finansowania

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Zwoleń reprezentowana przez Burmistrza (adres: Pl. Kochanowskiego 1, 26-700 Zwoleń, telefon kontaktowy +48 48 6762210, mail.: sekretariat@zwolen.pl).

2. W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl.

3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia inwentaryzacji indywidualnych źródeł ciepła na terenie gminy Zwoleń oraz udziału w projekcie ich wymiany

4. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych jest art. 6 ust. 1 lit. a) RODO.

5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do czasu zakończenia postępowania w celu inwentaryzacji i ubiegania się o uczestnictwo w ww. projekcie lub do czasu cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych.

6. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane partnerom przystępujący do realizacji przyszłego projektu, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa w tym firmie NOVISTA przeprowadzającej na zalecenie Gminy inwentaryzację źródeł ciepła,

7. Pani/Pana dane nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy.

8. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:

- żądania dostępu do danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

- wycofania zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem,

- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

9. Podanie przez Panią/Pana danych jest dobrowolne, lecz ich nie podanie na etapie inwentaryzacji uniemożliwi uczestnictwo w projekcie ich wymiany skutkować będzie niemożnością rozpatrzenia Pani/Pana wniosku o udział w projekcie.

10. Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.

30

Zapoznałem się z powyższą klauzulą informacyjną RODO i ją akceptuję

Wybierz jedną odpowiedź
31

Data

32

Imię i nazwisko

Wpisz imię i nazwisko
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci