Kwestionariusz oceny jakości życia SF-36
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Enter
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Płeć
Wybierz jedną odpowiedź
Kobieta
Mężczyzna
2
Wiek
w latach
3
Miejsce zamieszkania
Wybierz jedną odpowiedź
Wieś
Miasto
4
Stan cywilny
Wybierz jedną odpowiedź
Panna/Kawaler
Zamężna/Żonatym
Rozwódka/Rozwodnik
Wdowa/Wdowiec
Konkubinat
5
Wykształcenie
Wybierz jedną odpowiedź
Wykształcenie podstawowe
Wykształcenie zasadnicze zawodowe
Wykształcenie średnie ogólnokształcące
Studia pierwszego stopnia (licencjat)
Studia drugiego stopnia (magisterium)
6
Stosunek pracy
Wybierz jedną odpowiedź
Praca etatowa umowa o pracę
Zatrudnienie w formie umowy o dzieło lub zlecenia
L4 (zdrowotne)
Brak zatrudnienia
Emeryt
Renta
Inna (proszę wpisać)
7
Rodzaj choroby/przyczyny hospitalizacji w szpitalu
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Choroby autoimmunologiczne
Choroby endokrynologiczne
Choroby genetyczne
Choroby hematologiczne
Choroby metaboliczne
Choroby narządów zmysłu
Choroby neurologiczne
Choroby nowotworowe
Choroby pasożytnicze
Choroby reumatyczne
Choroby skóry
Choroby stanu odżywiania
Choroby tkanki łącznej
Choroby układu krążenia
Choroby układu oddechowego
Choroby układu trawiennego
Choroba urologiczne
Choroby zakaźne
Urazy lub przeciążenia
Zaburzenia psychiczne i zachowania
Zaburzenia rozwoju
8
Czas trwania choroby. Jeśli w miesiącach proszę wpisać tu ilość miesięcy.
9
Czas trwania choroby. Jeśli w dniach proszę wpisać tu ilość dni.
10
Czas hospitalizacji na oddziale. Jeśli w miesiącach proszę wpisać tu ilość miesięcy.
11
Czas hospitalizacji na oddziale. Jeśli w dniach proszę wpisać tu ilość dni.
12
Generalnie możesz powiedzieć, że stan twojego zdrowia jest:
Wybierz jedną odpowiedź
Doskonały
Bardzo dobry
Dobry
Zadowalający
Niezadowalający
13
Jak oceniasz stan swojego zdrowia w porównaniu z analogicznym okresem ubiegłego roku?
Wybierz jedną odpowiedź
Dużo lepiej niż rok temu
Trochę lepiej niż rok temu
Bardzo, podobnie jak rok temu
Trochę gorzej niż rok temu
Dużo gorzej niż rok temu
14
Poniżej wymieniono w punktach czynności wykonywane zazwyczaj w ciągu dnia. Czy aktualnie twoje zdrowie ogranicza twoje możliwości ich wykonywania? Jeśli tak, jak bardzo?
Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
Bardzo Ograniczona
Trochę ograniczona
Nieograniczona wcale
Czynności wymagające energii, takie jak bieganie, podnoszenie ciężarów. Uczestniczenie w sportach wymagających dużego zaangażowania
Czynności o umiarkowanej trudności, takie jak przesuwanie stołu, odkurzanie, gra w kręgle lub Golfa
Podnoszenie lub dźwiganie zakupów
Pokonywanie kilku pięter schodów
Pokonywanie jednego piętra schodów
Schylanie się lub przyklękanie
Spacer dłuższy niż 1 km
Spacer około 500 m
Spacer około 100 m
Kąpiel lub ubieranie się
15
Czy w ostatnim miesiącu miałeś(-aś) problemy z pracą lub codzienną aktywnością, które wynikały ze stanu zdrowia i powodowały:
Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
Tak
Nie
Konieczność skrócenia czasu pracy lub innych czynności
Gorsze samopoczucie niż oczekiwałeś(-aś)
Ograniczanie w rodzaju pracy lub innych czynnościach
Wystąpienie utrudnień, wykonywaniu prac lub innych czynności
16
Czy w ciągu ostatniego miesiąca miałeś(-aś) problemy związane z wykonywaną pracą lub codziennymi czynnościami wynikającymi z problemów emocjonalnych, (np. poczucie depresji, zdenerwowanie)?
Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
Tak
Nie
Skrócenie czasu wykonywanej pracy lub innej aktywności
Osiągnięcia (rezultaty) mniejsze, niż oczekiwałbyś(-abyś)
Niemożność wykonywania pracy lub innych czynności tak starannie jak zwykle
17
Czy w ciągu ostatniego miesiąca twoje problemy zdrowotne lub emocjonalne miały wpływ na zwyczajne czynności, kontakt z rodziną, przyjaciółmi, sąsiadami lub innymi grupami?
Wybierz jedną odpowiedź
Nie, wcale
Rzadko
Czasami
Nawet bardzo
Bardzo duży
18
Ile razy odczuwałeś(-aś) ból w ciągu ostatniego miesiąca?
Wybierz jedną odpowiedź
Nigdy
Wyjątkowo
Bardzo rzadko
Często
Rzadko
Bardzo często
19
Jak często w ciągu ostatniego miesiąca ból zakłócał twoją normalną pracę (zawodową i domową)?
Wybierz jedną odpowiedź
Wcale
Trochę
Średnio
Nawet bardzo
Bardzo
20
Poniższe pytania dotyczą twojego samopoczucia w ciągu ostatniego miesiąca. Na każde pytanie proszę udzielić jednej odpowiedzi, najbardziej zbliżony do stanu faktycznego. Ile razy wystąpił dany objaw w ciągu ostatniego miesiąca?
Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
Cały czas
Dużo czasu
Mało czasu
Większość czasu
Jakiś czas
Wcale
Byłeś(-aś) pełen(-na) animuszu
Byłeś (-aś) bardzo zdenerwowany
Czułeś (-aś) się nic niewarty(-a) i nic nie było w stanie cię pocieszyć
Byłeś (-aś) wyciszony (-a) i spokojny (-a)
Byłeś (-aś) pełny (-na) energii
Byłeś (-aś) załamany (-a) i smutny (-a)
Czułeś (-aś) się zmarnowanym (-a)
Byłeś (-aś) szczęśliwy (-a)
Byłeś (-aś) zmęczony (-a)
21
Jak często w ciągu ostatniego miesiąca twoje zdrowie fizyczne lub stan emocjonalny wpływały na kontakty towarzyskie (spotkanie z rodziną i przyjaciółmi)?
Wybierz jedną odpowiedź
Cały czas
Większość czasu
Część czasu
Mało czasu
Wcale
22
Jak bardzo prawdziwe lub fałszywe są według ciebie poniższe stwierdzenia?
Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
Szczególnie prawdziwe
Czasami prawdziwe
Nie wiem
Czasami fałszywe
Szczególnie fałszywe
Uważam, że stan mojego zdrowia jest lepszy niż innych osób, które znam
Jestem zdrowszy od innych osób, które znam
Przypuszczam, że stan mojego zdrowia ulegnie pogorszeniu
Stan mojego zdrowia jest doskonały
Wyślij
Enter
Stwórz ankietę