ANKIETA DOTYCZĄCA STANU SKÓRY I JEJ PRZYDATKÓW (WŁOSY, PAZNOKCIE)

Dzień dobry,

nazywam się Aleksandra Ćwiek, jestem studentką III roku studiów licencjackich na kierunku Kosmetologia na Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie. W ramach mojej pracy licencjackiej poświęconej wpływowi terapii na jakość skóry u chorych ze zdiagnozowanym szpiczakiem plazmocytowym chciałabym zebrać dane dotyczące zmiany stanu skóry i jej przydatków. Ich analiza może przyczynić się do znalezienia odpowiednich metod zapobiegania i leczenia powstałych zmian.

Udział w badaniu jest dobrowolny, a ankieta anonimowa.

Badanie ankietowe prowadzone we współpracy z Fundacją Centrum Leczenia Szpiczaka. http://szpiczak.org/pl/

Zabezpieczony

1

Wiek (lata):

2

Waga (kg):

3

Wzrost (cm):

4

Miejsce zamieszkania:

Wybierz jedną odpowiedź
5

Czy pracuje Pani obecnie?

Wybierz jedną odpowiedź
6

Czy jest Pani na:

Wybierz jedną odpowiedź
7

Jakie wykształcenie Pani posiada?

Wybierz jedną odpowiedź
8

Czy pali Pani papierosy?

( Proszę wpisać "nie" lub "tak" jeśli tak to ile sztuk dziennie)
9

Czy paliła Pani przed wykryciem choroby?

(Proszę wpisać "nie" lub "tak" jeśli tak to ile sztuk dziennie)
10

Czy spożywa Pani alkohol?

(Proszę wpisać "nie" lub "tak", jeśli tak to w jakich ilościach)
11

Czy stosowała Pani antykoncepcję hormonalną lub hormonalną terapię zastępczą? (W ciągu ostatnich 10 lat lub przed wykryciem choroby)

Wybierz jedną odpowiedź
12

W jakim wieku zdiagnozowano u Pani szpiczaka plazmocytowego?

13

Jaki rodzaj leczenia był/jest obecnie stosowany u Pani?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
14

Jak długo trwało leczenie chemioterapią?

15

Ile lat temu wykonano u Pani przeszczep?

16

Po jakim czasie od diagnozy wykonano u Pani przeszczep?

17

Czy przed wykryciem choroby nowotworu chorowała Pani na inne choroby (jakie)?

18

Czy przyjmuje Pani leki niezwiązne z leczeniem choroby nowotworowej?

(Proszę wpisać "nie" lub "tak", jeśli tak to jakie)
19

Czy choruje Pani na choroby dermatologiczne?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
20

Jak ocenia Pani swoją skórę PRZED zdiagnozowaniem choroby?

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
21

Jak reagowała Pani skóra na słońce?

22

Czy występowała u Pani alergia lub nadwrażliwość na jakieś kosmetyki?

23

Jak Pani pielęgnowała skórę dotychczas?

24

Jak ocenia Pani swoją skórę PO wykryciu choroby i leczeniu?

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
25

Czy zaobserwowała Pani jakieś inne zmiany na skórze występujące podczas leczenia lub po jego zakończeniu?

(Proszę wpisać "nie" lub "tak", jeśli tak to jakie)
26

Czy po leczeniu skóra zaczęła inaczej reagować na jakieś kosmetyki? (Jeśli tak, to jak)

27

Czy po leczeniu skóra bardziej lub mniej reaguje na słońce?

Wybierz jedną odpowiedź
28

Jak ocenia Pani swój stan włosów PRZED zdiagnozowaniem choroby?

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
29

Jak ocenia Pani swoje włosy przed zdiagnozowaniem choroby?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
30

Jak ocenia Pani swój stan włosów po zakończeniu leczenia?

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
31

Jak ocenia Pani swoje włosy po zakończeniu leczenia?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
32

Czy po leczeniu zmienił się Pani naturalny kolor włosów?

(Proszę wpisać "nie" lub "tak", jeśli tak to z jakiego koloru na jaki)
33

Czy zaobserwowała Pani jakieś dodatkowe zmiany dotyczące Pani włosów?

34

Jak ocenia Pani swoje paznokcie przed leczeniem?

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
35

Jak ocenia Pani swoje paznokcie po leczeniu?

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci
background