Vragenlijst Preventief Medisch Onderzoek (PMO) Beelschermwerk

Via uw werkgever heeft u zich opgegeven voor een Preventief Medisch Onderzoek (PMO) Beelschermwerk. Op deze manier krijgt u inzicht in uw algemene gezondheid op dit moment. Ook krijgt u inzicht in hoe dit is gerelateerd aan uw werkzaamheden. Op basis van diverse metingen en een interview worden de resultaten tijdens het PMO met u besproken en wordt er gericht advies gegeven mochten er zaken naar voren komen. De resultaten worden niet gedeeld met uw werkgever.

Bij het PMO hoort een vragenlijst. Deze vragenlijst betreft vragen gericht op uw gezondheid. Het is erg belangrijk om de vragen, indien mogelijk, zo gericht en volledig mogelijk in te vullen.

Om het PMO goed voor te bereiden willen wij u vriendelijk verzoeken om de vragenlijst uiterlijk 72 uur voorafgaand aan uw PMO in te vullen.

Met vriendelijke groet,

Team ViaZuidWest

Beveiligd

Survio

Maak een enquête

Vragenlijst PMO Beeldscherm

VRAGENLIJST PMO BEELDSCHERM

1

Algemene persoonlijke gegevens

Vul alle velden volledig in.

Datum onderzoek:

Achternaam:

Voorletters:

Geboortedatum:

E-mailadres:

Welke functie heeft u momenteel?

Hoeveel uur per week werkt u in deze functie?

-hoeveel van deze uren werkt u thuis per week?

DEEL ALGEMEEN PMO VRAGENLIJST

3

Bent u zelf tevreden met uw leefstijl?

Wilt u hier meer over vertellen? Dit kan in onderstaand tekstveld.

DEEL A VRAGENLIJST PMO BEELDSCHERM

5

Heeft u naast bovengenoemde klachten nog andere klachten die van belang zijn voor het PMO? Vul deze dan in onderstaand veld in.

7

Heeft u naast bovengenoemde klachten nog andere klachten die van belang zijn voor het PMO? Vul deze dan in onderstaand veld in.

9

Heeft u naast bovengenoemde klachten nog andere klachten die van belang zijn voor het PMO? Vul deze dan in onderstaand veld in.

Maak een enquête

Vragenlijst PMO Beeldscherm

DEEL C VRAGENLIJST PMO BEELDSCHERM

12

Hoeveel uur per dag werkt u gemiddeld aan een beeldscherm voor uw werk?

Vul alstublieft het aantal uur per dag in.

13

Hoeveel van deze uren werkt u gemiddeld aan een laptop, smartphone of notebook?

Vul alstublieft het aantal uur per dag in.

14

Hoeveel uur per week zit u gemiddeld aan een beeldscherm voor privé doeleinden?

Vul alstublieft het aantal uur per week in en tel hier ook het gebruik van smartphone, tv, tablet en dergelijke in mee.

15

Heeft u naar aanleiding van deze vragen nog opmerkingen? Vul deze dan in onderstaand tekst vak in.

Maak een enquête

U heeft de vragenlijst volledig ingevuld, hartelijk bedankt! De vragenlijst wordt met u besproken tijdens het PMO. Graag tot dan!

Vragenlijst Preventief Medisch Onderzoek (PMO) Beelschermwerk

Algemene persoonlijke gegevens

Onderstaande vragen hebben betrekking op leefstijl.

Bent u zelf tevreden met uw leefstijl?

De volgende situaties kwamen in de afgelopen drie maanden voor door klachten van nek, schouders, armen, polsen, handen/vingers middelen, operaties, dieet, rustkuur, bestraling, massage of leefregels?

Heeft u naast bovengenoemde klachten nog andere klachten die van belang zijn voor het PMO? Vul deze dan in onderstaand veld in.

Had u de afgelopen drie maanden klachten in de nek, schouders, armen, polsen, handen en / of vingers:

Heeft u naast bovengenoemde klachten nog andere klachten die van belang zijn voor het PMO? Vul deze dan in onderstaand veld in.

Heeft u de afgelopen twaalf maanden één of meer van de volgende klachten gehad:

Heeft u naast bovengenoemde klachten nog andere klachten die van belang zijn voor het PMO? Vul deze dan in onderstaand veld in.

Herstelbehoefte

Heeft u naast bovengenoemde klachten nog andere klachten die van belang zijn voor het PMO? Vul deze dan in onderstaand veld in.

Hoeveel uur per dag werkt u gemiddeld aan een beeldscherm voor uw werk?

Hoeveel van deze uren werkt u gemiddeld aan een laptop, smartphone of notebook?

Hoeveel uur per week zit u gemiddeld aan een beeldscherm voor privé doeleinden?

Heeft u naar aanleiding van deze vragen nog opmerkingen? Vul deze dan in onderstaand tekst vak in.

Meubilair op kantoor=> Ga zitten zoals u normaal zit tijdens beeldschermwerk op kantoor. Svp géén vragen overslaan!

Meubilair Thuiswerkplek => Ga zitten zoals u normaal zit tijdens beeldschermwerk op de thuiswerkplek. Svp géén vragen overslaan!

Heeft u naar aanleiding van deze vragen nog opmerkingen? Vul deze dan in onderstaand tekst vak in.

Werktempo en werkhoeveelheid

Heeft u naar aanleiding van deze vragen nog opmerkingen? Vul deze dan in onderstaand tekst vak in.