Kära fru, kära herr, tack för att du tog dig 10 minuter att fylla i detta frågeformulär

Säkrad
Survio
Skapa en enkät


Vem är du?

Observera att om du svarar som vårdgivare, fyll i detta frågeformulär med patientens svar.

Vad är din nuvarande yrkesverksamhet?

Ange ett svar

Har du informerat din arbetsgivare om ditt medicinska tillstånd?

Ange ett svar

Har du anpassat eller haft nytta av en anpassning av din arbetsstation?

Ange ett svar

Har du bytt jobb på grund av din sjukdom?

Ange ett svar

Angående dina förändringar i aktivitet, skulle du säga:

Ange ett svar

Utan att ha de ekonomiska möjligheterna, skulle du ha velat sluta arbeta?

Välj ett svar

Har du utsatts för diskriminering eller trakasserier på jobbet på grund av din sjukdom?

Välj ett svar

Hur många dagar har du varit borta från arbetet på grund av amyloidos under de senaste 12 månaderna?

Ange ett svar

Vad är den längsta perioden du varit borta från arbetet sedan din diagnos?

Ange ett svar

Har du gett upp några karriärplaner som en följd av din sjukdom?

Välj ett svar

Har du påbörjat några nya karriärplaner som en följd av din sjukdom?

Välj ett svar

Hur skulle du övergripande bedöma påverkan av amyloidos på ditt yrkesliv?

0
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
förvärrats
förbättrats


Har din inkomst påverkats på grund av yrkesavbrott (deltidsarbete, sjukskrivning, osv.)?

Ange ett svar

Betalar du själv för medicinska konsultationer och undersökningar?

Välj alla som gäller

Använder du kompletterande terapier på egen bekostnad?

Välj alla som gäller

Tar du emot någon medicinsk behandling på egen bekostnad?

Välj ett svar

Hur mycket spenderar du på egen bekostnad på undersökningar, konsultationer och behandlingar?

Ange ett svar

Har du professionella vårdgivare?

Välj alla som gäller

Vad är din årliga budget för vårdgivare som du har i din vård?

Ange ett svar

Har du gjort några anpassningar av ditt hem eller fordon på grund av din sjukdom?

Ange ett svar

Hur mycket av din årliga inkomst kommer från sociala förmåner kopplade till din amyloidos?

Ange ett svar

Vilka budgetar har du skurit ner på som en följd av kostnaderna för din sjukdom?

Välj alla som gäller

Måste du använda familjesparande för att hantera amyloidos?

Välj ett svar

Måste du ta ett lån för att hantera amyloidos?

Välj ett svar

Hur skulle du övergripande bedöma påverkan av amyloidos på din ekonomiska kapacitet?

0
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
förvärrats
förbättrats


Hur lärde du dig om den här studien?

Välj ett svar

Kön

Välj ett svar

Ålder

Välj ett svar

Typ av amyloidos:

Ange ett svar

Bostadsland:

Välj från listan (på engelska)

Årlig nettohushållsinkomst:

Select one answer

Annual net household income :

Select one answer

Årlig nettohushållsinkomst:

Annual net household income :

Select one answer

Annual net household income :

Select one answer

Annual net household income :

Select one answer

Annual net household income :

Select one answer

Annual net household income :

Select one answer

Annual net household income :

Select one answer

Årlig nettohushållsinkomst:

Välj ett svar
Tack för din tid och din feedback.

Som en del av AMYlife-studien värdesätter vi ditt deltagande och de insikter du har gett. Om du känner dig bekväm och vill bidra ytterligare, inbjuder vi dig att dela mer om din resa med amyloidos. Din berättelse kan bidra till att öka medvetenheten, främja förståelse och ge stöd till andra som står inför liknande utmaningar. Du kan uttrycka din önskan att bli kontaktad genom att skriva till följande adress: amylifestudy@gmail.com



Cliquez ici

background