Kära fru, kära herr, tack för att du tog dig 10 minuter att fylla i detta frågeformulär


Säkrad
Survio
Skapa en enkät


Vem är du?

Observera att om du svarar som vårdgivare, fyll i detta frågeformulär med patientens svar.

Skulle du säga att din amyloidos är en funktionsnedsättning i ditt dagliga liv?

Ane ett svar

Har du svårt att gå dagligen?

Ange ett svar

Har du svårt att stiga upp eller gå till sängs dagligen?

Ange ett svar

Har du några svårigheter med dagliga hushållssysslor?

Ange ett svar

Har du svårt att handla (bära tunga saker) dagligen?

Ange ett svar

Har du svårt att köra bil dagligen?

Ange ett svar

Har du svårt att tvätta, duscha eller bada dagligen?

Ange ett svar

Har du svårt att använda föremål som gafflar, knivar, pennor (...) dagligen?

Ange ett svar

Har du svårt att följa en diskussion, titta på ett TV-program eller koncentrera dig dagligen?

Ange ett svar

Har du svårt att ta hand om dina barn eller barnbarn dagligen?

Ange ett svar

Har du svårt att urinera?

Ange ett svar

Har du svårt att följa din medicinska behandling dagligen?

Ange ett svar


Vad är din familjesituation?

Ange ett svar

Har din boendemiljö förändrats på grund av din amyloidos?

Välj ett svar

Skulle du säga att din sjukdom har:

Ange ett svar

Har amyloidos fått dig att minska på några familjerelationer?

Välj alla som gäller

Har amyloidos fått dig att påbörja eller påskynda ett familjeprojekt?

Välj alla som gäller

Har din sjukdom påverkat din sexuella lust?

Välj ett svar

Har din sjukdom påverkat din partners sexuella lust?

Välj ett svar

Känner du att ditt sexliv har förändrats på grund av amyloidos?

Ange ett svar

Har du någonsin diskuterat sjukdomens inverkan på din sexualitet med en vårdpersonal?

Välj ett svar

Skulle du säga att din sjukdom snarare har:

Ange ett svar

Känner du att dina vänner har ändrat hur de ser på dig eller beter sig mot dig?

Ange ett svar

Har dina sociala aktiviteter förändrats på grund av din sjukdom?

Välj alla som gäller

Hur skulle du övergripande bedöma påverkan av amyloidos på din livskvalitet?

0
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
förvärrats
förbättrats


Hur lärde du dig om den här studien?

Välj ett svar

Kön

Välj ett svar

Ålder

Välj ett svar

Typ av amyloidos:

Ange ett svar

Bostadsland:

Välj från listan (på engelska)

Årlig nettohushållsinkomst:

Select one answer

Annual net household income :

Select one answer

Årlig nettohushållsinkomst:

Annual net household income :

Select one answer

Annual net household income :

Select one answer

Annual net household income :

Select one answer

Annual net household income :

Select one answer

Annual net household income :

Select one answer

Annual net household income :

Select one answer

Årlig nettohushållsinkomst:

Välj ett svar
Tack för din tid och din feedback.

Som en del av AMYlife-studien värdesätter vi ditt deltagande och de insikter du har gett. Om du känner dig bekväm och vill bidra ytterligare, inbjuder vi dig att dela mer om din resa med amyloidos. Din berättelse kan bidra till att öka medvetenheten, främja förståelse och ge stöd till andra som står inför liknande utmaningar. Du kan uttrycka din önskan att bli kontaktad genom att skriva till följande adress: amylifestudy@gmail.com



Cliquez ici

background