Výživová poradna - vstupní dotazník

Dobrý den,

věnujte prosím pozornost vyplnění následujících otázek mapujících Váš zdravotní stav a životní styl.

Dotazník slouží pouze k diagnostice Vašich stravovacích návyků.

Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník

Jaké je Vaše jméno a příjmení?

Jak Vás mohu kontaktovat ? (telefon, emailová adresa...)

Jaké je datum Vašeho narození?

Jaká je Vaše výška v cm?

Jaké je Vaše zaměstnání?

Jaký je Váš osobní cíl?

V jakém časovém horizontu plánujete svého cíle dosáhnout ?

Máte zkušenost s nějakými dietami?

Jak vypadá Váš běžný pracovního den? (v kolik vstáváte, od kdy do kdy pracujete, kdy jíte, sportujete, jdete spát...)

Jak vypadá Váš běžný den volna? (v kolik vstáváte, co nejčastěji děláte, kdy jíte, sportujete, jdete spát...)

Jak relaxujete, jaké jsou Vaše hoby ... ?

Jaký je Váš zdravotní stav? (více možností)

Máte, nebo jste měli v minulosti, potíže s cholesterolem?

Jakou máte četnost vyprazdňování (stolice)?

Jaký je vzhled Vaší stolice?

question image

Jaká je barva Vaší stolice?

Kouříte?

Kolikrát denně jíte?

Odpovězte, prosím, na následující otázky:

Které je Vaše hlavní jídlo dne?

Jaké je Vaše hlavní jídlo v pracovní dny? (více možností)

Jaké je Vaše hlavní jídlo o víkendech a ve dnech volna? (více možností)

Jaké máte rodinné zázemí, co se týká stravování?

Jak často jíte následující potraviny?

Jaké maso a jak často jíte?

Jaký je Váš pitný režim (denní příjem nealkoholických nápojů)?

Napište, jaké nápoje pijete

Jak často pijete kávu?

Pijete alkohol?

Je něco co nejíte, nepijete (nemáte rád/a)?

Bez jaké potraviny (jídla, nápoje) se neobejdete?

Máte zakázané nějaké potraviny ze zdravotních důvodů?

Máte alergii na některé potraviny?

Jak často sportujete?

Jak dlouhá je Vaše obvyklá sportovní jednotka?

Z jakého důvodu sportujete?

Ohodnoťte následující sportovní aktivity podle oblíbenosti (známkujte jako ve škole - 1 nejoblíbenější, 5 nemám rád/a)

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
background