Анкета к первичной консультации

Чтобы консультация была максимально эффективной, я прошу заполнить данную анкету.

Пожалуйста, уделите анкете достаточное количество времени, это действительно важно. Она поможет мне получить полную картину Вашей жизненной истории и сэкономить время сбора информации на личной встрече. Ваши искренние ответы дадут мне понимание происходящего.

Все ответы являются строго конфиденциальными и не будут переданы третьим лицам без Вашего согласия. Заполняя данную анкету Вы автоматически даёте согласие на обработку персональных данных.

Если вы не хотите отвечать на какой-либо вопрос, просто напишите что не готовы ответить.

Информация, содержащаяся в этом опросе и предоставляемая Вам в дальнейшем, основана исключительно на данных, введённых Вами, и не может считаться диагнозом. Проходя данный опрос, Вы подтверждаете, что понимаете это.

Анкета анализируется мною вручную, это может занять время от 24 до 48 часов.

*Если через двое рабочих дней после заполнения анкеты, Вам не пришёл ответ, напишите в WhatsApp по номеру телефона 89026121455 с указанием имени, которое было указано в анкете и даты заполнения, для того, чтобы я смогла найти ее.

По результатам анализа анкеты, я делаю вывод о том, какие методы работы применить в дальнейшей работе именно с Вами и принимаю решение, достаточно ли моей компетенции чтобы взять Вас в терапию. О данном решении я сообщу лично сообщением в WhatsApp по номеру телефона, который Вы укажете в анкете.

Именно поэтому прошу быть внимательнее при указании данных номера иначе я не смогу связаться с вами для обратной связи.

Заполняя анкету Вы автоматически принимаете условия договора Публичная оферта, с которым можно ознакомиться по ссылке

https://vk.com/topic-190008293_47427701

Защищено

Survio

Создать анкету

1

Напишите Ваше имя, дату рождения и город проживания

мне важно понимать как к Вам обращаться, сколько Вам лет и из какого Вы города

2

Ваш номер телефона

номер необходим для связи с Вами для записи на консультацию, укажите номер, по которому я смогу связаться в WatsApp

3

Откуда Вы обо мне узнали?

4

Укажите пожалуйста, какой вид консультации Вы хотите получить - ОЧНО или ОНЛАЙН, в какую половину дня в будни Вам более удобно - в первую или во вторую.

ОЧНО - я принимаю в г Челябинск, по адресу ул Труда, 84, оф 206/3, БД Петровский. ОНЛАЙН - в WatsApp или Skype. ПЕРВАЯ половина дня с 10:00 до 13:00, ВТОРАЯ половина дня с 14:00 до 19:00 по Челябинскому времени.

5

Напишите, каковы Ваши ожидания по поводу консультирования у меня

6

Опишите суть Вашей проблемы своими словами и сколько она вас беспокоит по времени

7

Кратко опишите, как Ваша проблема началась и как развивалась до сегодняшнего дня

8

Опишите ситуации, в которых Ваша проблема усугубляется, или которых вы опасаетесь

9

Укажите ситуации, в которых Вы чувствуете себя спокойно и расслабленно:

10

Вы уже с кем-нибудь беседовали о своих проблемах? (Например, с врачом, психологом и т.п.?)

11

Страдаете ли Вы какими-либо страхами или фобиями? (Приведите 3-5 наиболее серьезных)

12

Возникают ли у Вас неприятные мысли, которые появляются в голове, и от которых Вы не можете избавиться?

Выберите один ответ

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет

16

Укажите тяжелые заболевания, травмы или операции, которые Вы перенесли до 12 летсвоей жизни:

17

Укажите тяжелые заболевания, травмы или операции, которые Вы перенесли между 12 и 22 годами своей жизни:

18

Укажите тяжелые заболевания, травмы или операции, которые Вы перенесли после 22 летсвоей жизни:

19

Когда Вы в последний раз проходили медицинское обследование:

20

Если Вы хоть раз посетили психиатра, напишите, когда, по какому поводу и как долго вылечились:

21

Если Вы хоть раз посетили невролога, напишите, когда, по какому поводу и как долго вылечились:

22

Если Вы хоть раз посетили эндокринолога, напишите, когда, по какому поводу и как долговы лечились:

23

Пожалуйста, напишите, какие лекарственные средства Вы в настоящее время принимаете:

24

Какой вид алкоголя Вы пьете чаще всего, как часто употребляете алкоголь и какоеколичество выпиваете за неделю?

25

Курите ли Вы? Какое количество сигарет в день?

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет

26

Принимаете ли в данный момент наркотические средства? Принимали ли в прошлом?

27

Как Вы засыпаете?

28

Просыпаетесь ли ночью?

29

Просыпаетесь по будильнику или раньше?

СЕМЬЯ

30

Если какой-либо член вашей семьи недавно умер, напишите, пожалуйста, дату и причину смерти

31

Мама. Состояние здоровья, хронические заболевания:

32

Мама. Кратко опишите ее характер:

33

Папа. Состояние здоровья, хронические заболевания:

34

Папа. Кратко опишите его характер:

35

Братья/сёстры. Состояние здоровья, хронические заболевания:

36

Кто-нибудь из семьи имеет проблему подобную Вашей? (Если да, то просьбасообщить подробности)

Создайте собственную анкету бесплатно ✓ Survio Вам поможет

Анкета к первичной консультации

Напишите Ваше имя, дату рождения и город проживания

Ваш номер телефона

Откуда Вы обо мне узнали?

Укажите пожалуйста, какой вид консультации Вы хотите получить - ОЧНО или ОНЛАЙН, в какую половину дня в будни Вам более удобно - в первую или во вторую.

Напишите, каковы Ваши ожидания по поводу консультирования у меня

Опишите суть Вашей проблемы своими словами и сколько она вас беспокоит по времени

Кратко опишите, как Ваша проблема началась и как развивалась до сегодняшнего дня

Опишите ситуации, в которых Ваша проблема усугубляется, или которых вы опасаетесь

Укажите ситуации, в которых Вы чувствуете себя спокойно и расслабленно:

Вы уже с кем-нибудь беседовали о своих проблемах? (Например, с врачом, психологом и т.п.?)

Страдаете ли Вы какими-либо страхами или фобиями? (Приведите 3-5 наиболее серьезных)

Возникают ли у Вас неприятные мысли, которые появляются в голове, и от которых Вы не можете избавиться?

Из следующих терминов отметьте те, которые относятся к Вам:

Обозначьте тяжесть своих проблем:

Выберите те из следующих понятий, которые имеют к Вам отношение:

Укажите тяжелые заболевания, травмы или операции, которые Вы перенесли до 12 летсвоей жизни:

Укажите тяжелые заболевания, травмы или операции, которые Вы перенесли между 12 и 22 годами своей жизни:

Укажите тяжелые заболевания, травмы или операции, которые Вы перенесли после 22 летсвоей жизни:

Когда Вы в последний раз проходили медицинское обследование:

Если Вы хоть раз посетили психиатра, напишите, когда, по какому поводу и как долго вылечились:

Если Вы хоть раз посетили невролога, напишите, когда, по какому поводу и как долго вылечились:

Если Вы хоть раз посетили эндокринолога, напишите, когда, по какому поводу и как долговы лечились:

Пожалуйста, напишите, какие лекарственные средства Вы в настоящее время принимаете:

Какой вид алкоголя Вы пьете чаще всего, как часто употребляете алкоголь и какоеколичество выпиваете за неделю?

Курите ли Вы? Какое количество сигарет в день?

Принимаете ли в данный момент наркотические средства? Принимали ли в прошлом?

Как Вы засыпаете?

Просыпаетесь ли ночью?

Просыпаетесь по будильнику или раньше?

Если какой-либо член вашей семьи недавно умер, напишите, пожалуйста, дату и причину смерти

Мама. Состояние здоровья, хронические заболевания:

Мама. Кратко опишите ее характер:

Папа. Состояние здоровья, хронические заболевания:

Папа. Кратко опишите его характер:

Братья/сёстры. Состояние здоровья, хронические заболевания:

Кто-нибудь из семьи имеет проблему подобную Вашей? (Если да, то просьбасообщить подробности)

Обозначьте те из следующих данных, которые непосредственно касаются Вашего детства:

В каком возрасте вы начали ходить в школу?

Вы ходили в школу с радостью или без? (приведите подробности)

Были ли у Вас в школе проблемы с одноклассниками? (если были, напишите кратко какие и чем решились)

Каков Ваш уровень образования? Кто Вы по профессии?

Как долго работаете на Вашем нынешнем месте? (если работаете) В какой должности?

Где Вы живёте?

Кто в настоящее время проживает совместно с Вами? (перечислите)

Каковы Ваши интересы и хобби?

Чем занимаетесь в свободное время?

Отметьте свое текущее семейное положение

Укажите возраст партнёра, если старше или младше Вас,то укажите разницу в возрасте (например - 36 лет, старше меня на 2 года)

Профессия партнёра

Как давно проживаете вместе?

В настоящее время Ваши отношения с партнером являются:

У Вас есть дети? (пожалуйста, укажите их возраст и пол)

Существуют ли у Вас проблемы с детьми, которые Вас беспокоят (если у вас есть дети,если нет просто напишите "нет")?